HMO kumpara sa PPO: Alam ang pagkakaiba sa mga plano sa pangangalagang pangkalusugan

Kumpanya

Ang pagpili ng tamang plano sa segurong pangkalusugan para sa iyo at sa iyong pamilya ay isang nakasisindak na gawain. Sa pagtaas ng gastos sa pangangalaga ng kalusugan, maaaring maging mahirap balansehin ang paghahanap ng isang abot-kayang plano at isang plano na nagbibigay ng pinakamahusay na posibleng pangangalaga. Ang unang hakbang sa pagpapasya ay pag-unawa sa kung paano gumagana ang bawat plano. Sa artikulong ito, ihinahambing namin ang dalawang tanyag na uri ng mga plano — ang HMO kumpara sa PPO — at tinitingnan ang mga tampok ng bawat isa.

Ano ang isang HMO?

IsangAng HMO, na kung saan ay maikli para sa Health Maintenance Organization, ay isang uri ng planong pangkalusugan na karaniwang gumagamit ng mga pangunahing pangangalaga ng doktor (PCPs) upang makatulong na maiugnay ang pangangalaga ng kanilang mga pasyente. Gumagamit sila ng isang network ng mga doktor, ospital, at iba pang mga tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan. Kapag pinili mo ang isang plano ng HMO, pumili ka ng PCP mula sa kanilang network. Kadalasan ang iyong PCP ay nagsasaayos ng iyong mga kinakailangang serbisyong medikal, nagbibigay ng mga referral para sa mga pagsubok at pagbisita sa dalubhasa sa network, at karaniwang tumatanggap ng mga ulat at mga resulta sa pagsubok. Hindi nila karaniwang tinatakpan ang pangangalaga sa labas ng network, maliban sa mga emerhensiya.

Ano ang isang PPO?

Ang isang PPO, na kumakatawan sa Preferred Provider Organization, ay isang uri ng plano sa kalusugan na mayroon ding network ng mga doktor, ospital, at iba pang mga tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan; gayunpaman, nag-aalok sila ng higit na kakayahang umangkop kapag naghahanap ng pangangalaga. Nagbabayad sila para sa pangangalaga para sa ilang mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan na wala sa network, ngunit karaniwang ginagawa nila ito sa mas mababang rate at ang taong nakaseguro ay maaaring responsable para sa isang bahagi ng kabuuang gastos. Hindi mo karaniwang kailangan ng isang referral upang makita ang isang dalubhasa.

HMO vs. PPO: Ano ang pagkakaiba?

Bilang karagdagan sa mga pagkakaiba sa loob ng network at labas ng network na nauugnay sa mga HMO at PPO, mayroong iba't ibang mga tampok na nauugnay sa mga indibidwal na kumpanya ng segurong pangkalusugan. Kinukumpara ng sumusunod ang ilang mga tampok.

Ang mga PPO ay may mas malaking network ng mga provider

Parehong ang mga HMO at PPO ay mayroong isang network ng mga doktor, ospital, at iba pang mga tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan. Ang iyong mga gastos sa labas ng bulsa ay mas mababa kapag gumamit ka ng mga medikal na tagapagbigay sa network na ito.

Karaniwang hinihiling sa iyo ng mga HMO na pumili ng isang pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga mula sa direktoryo ng network. Ito ang madalas na pinakamalaking disbentaha sa plano — na madalas kang limitado sa bilang ng mga nagbibigay. Bilang karagdagan, karaniwang kailangan mong makita ang isang PCP bago makakita ng mga espesyalista. Ang isang karaniwang pagbubukod sa mga kinakailangan sa referral ay ang pangangalaga sa gynecologic / obstetric. Hindi mo kailangan ng referral upang makita ang mga doktor na ito, ngunit kailangan pa rin nilang mapasama sa iyong network ng provider.

Ang mga plano ng PPO ay may mas kaunting mga paghihigpit sa kanilang network ng mga provider. Mayroon kang higit na kakayahang umangkop, at ang mga network ng PPO ay karaniwang mas malaki kaysa sa mga HMO. Marami ang hindi nangangailangan sa iyo na pumili ng doktor ng pangunahing pangangalaga kapag nag-sign up para sa plano, at nagbabayad sila para sa ilan pangangalaga sa labas ng network , karaniwang may mas mataas na rate ng copay o coinsurance. Mayroong pangkalahatang mga tier ng tagabigay, na ang tier 1 ay iyong mga in-network provider, tier 2 na binayaran sa isang mas mababang halaga (at may mas mataas na mga gastos sa consumer), at tier 3 na binayaran sa pinakamababang rate (at may pinakamataas na gastos sa consumer).

Ang mga HMO ay may mas mababang gastos sa labas ng bulsa

Kapag tinutukoy ang iyong pangkalahatang gastos ng segurong pangkalusugan, kailangan mong isama ang mga gastos sa labas ng bulsa. Kasama rito ang mga premium, deductibles, coinsurance, at copayment.

Premium

SA premium ay isang itinakdang halagang babayaran mo bawat buwan upang magkaroon ng segurong pangkalusugan alintana kung gagamitin mo ito sa buwan na iyon. Ang mga mababang plano sa premium ay karaniwang may mas mataas na mga deductibles at kabaligtaran. Kung mayroon kang segurong pangkalusugan sa pamamagitan ng iyong tagapag-empleyo, ang halagang ito ay malamang na ibabawas mula sa iyong suweldo at binabayaran sa tagabigay ng seguro.

Ang mga HMO ay may posibilidad na magkaroon ng mas mababang mga premium kaysa sa mga PPO ngunit ang pagkakaiba ay maaaring hindi maging makabuluhan.

Mababawas

Taunang binabawas kung magkano ang kailangan mong gastusin sa bulsa sa mga saklaw na gastos sa pangangalagang pangkalusugan bago magbayad ang mga kompanya ng seguro ng mga habol. Maaari kang magkaroon ng magkakahiwalay na mga ibabawas para sa bahagi ng medikal at bahagi ng reseta ng iyong plano. Ang mga deductibles ay maaaring nasa isang bahagi ng plano — tulad ng pag-ospital o mga reseta - na dapat na nasiyahan bago sila magbayad ng anumang mga paghahabol.

Ang mga HMO ay karaniwang may mas mababang mga nababawas kaysa sa iba pang mga uri ng plano, kabilang ang mga PPO. Ang ilang mga HMO ay walang anumang mga binabawas.

Coinsurance

Coinsurance ay isang porsyento ng mga gastos sa pangangalagang medikal na responsable ka sa pagbabayad pagkatapos mong matugunan ang iyong mababawas. Halimbawa, kung mayroon kang 20% ​​coinsurance at makatanggap ng singil ng doktor para sa $ 1,000, responsable ka para sa $ 200, at babayaran ng kumpanya ng seguro ang natitira.

Ang mga HMO ay karaniwang walang coinsurance.

Copay

Isang copayment, o copay , ay isang itinakdang halaga ng pera na babayaran mo kapag nakakita ka ng doktor o kumuha ng reseta; madalas itong nag-iiba batay sa serbisyong pangkalusugan. Halimbawa, kapag bumibisita sa iyong doktor ng pangunahing pangangalaga, ang iyong copay ay maaaring $ 20; $ 40 para sa isang dalubhasa; o $ 250 para sa isang pagbisita sa emergency room. Ang mga reseta na copay ay karaniwang may tiered batay sa mga generic at brand-name na gamot.

Ang mga HMO sa pangkalahatan ay nangangailangan ng mga copay para sa pangangalaga na hindi maiwasan at ang mga PPO ay nangangailangan ng mga copay para sa karamihan ng mga serbisyo. Tandaan: Ang mga copay ay hindi inilalapat patungo sa taunang maibabawas.

Maximum na wala sa bulsa

Bilang karagdagan, dapat mong magkaroon ng kamalayan sa mga plano maximum na out-of-pocket . Kung naabot mo ang halagang ito sa isang taon, binabayaran ng kumpanya ng seguro ang iyong mga saklaw na serbisyo ng 100% para sa natitirang taon ng kalendaryo na iyon.

Ang lahat ng mga plano sa merkado ay may mga limitasyong wala sa bulsa. Para sa 2020 , ang labas-sa-bulsa na limitasyon ay $ 8,150 para sa mga indibidwal at $ 16,300 para sa mga pamilya.

Recap: HMO kumpara sa PPO
	HMO	PPO
Gastos	Ang mga premium ay batay sa iba't ibang mga kadahilanan, tulad ng kung saan ka nakatira, iyong edad, at kung mayroon kang isang plano sa pamilya. Sa pangkalahatan, ang mga premium ng HMO ay mas mababa kaysa sa iba pang mga plano (tulad ng mga PPO) na magbibigay sa iyo ng higit na kakayahang umangkop. Bilang karagdagan, maaari kang magbayad ng mas kaunti para sa mga deductibles, copay, at reseta sa mga HMO.	Ang mga premium ng PPO ay mas mataas kaysa sa mga HMO. Karaniwan ka ring nagbabayad ng higit pa para sa mga gastos sa labas ng bulsa tulad ng mga deductible at copay.
Network	Kailangan mong manatili sa loob ng mga provider ng network para sa pagtipid ng gastos.	Mayroon kang kakayahang umangkop na lumabas sa labas ng network at nakakakuha pa rin ng saklaw na mga gastos sa pangangalaga ng kalusugan.
Mga referral	Kakailanganin mo ng isang referral upang makita ang halos anumang doktor na hindi iyong doktor sa pangunahing pangangalaga.	Hindi mo kailangan ng mga referral upang makita ang iba pang mga doktor / espesyalista.

At ang Better Than PPO HMO?

Batay sa kakayahang umangkop sa mga PPO, maraming tao ang pipiliin ang ganitong uri ng plano. Apatnapu't apat na porsyento ng mga empleyado na nagpatala sa isang PPO, at 19% na nagpatala sa isang HMO, ayon sa 2019 Survey ng Pangkalusugan ng employer . Ngunit ang mas mahusay na tanong ay, Aling uri ng plano ang pinakamahusay para sa akin? Parehong mga PPO at HMO ay may mga kalamangan at kawalan. Ang isa na pinakamahusay para sa iyo ay nakasalalay sa iyo at sa mga pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan ng iyong pamilya.

Pangkalahatan, maaaring magkaroon ng katuturan ang isang HMO kung ang pinakamababang gastos ay pinakamahalaga at hindi mo alintana ang paggamit ng isang PCP upang pamahalaan ang iyong pangangalaga. Gayunpaman, dapat mo munang suriin ang mga serbisyo sa network ng plano, dahil ang ilan ay maaaring limitado. Ang isang PPO ay maaaring mas mahusay kung mayroon ka nang doktor o pangkat ng medikal na nais mong panatilihin ngunit hindi kabilang sa iyong network ng plano.

Ang mga katanungang magtanong kapag isinasaalang-alang ang isang plano ng HMO ay may kasamang:

• Nasa network ba ng HMO ang aking mga doktor? Kung hindi, handa ba akong baguhin ang mga nagbibigay?
• Ano ang halaga ng buwanang mga premium?
• Ano ang mga gastos sa copay?
• Gaano kadalas kami ng pamilya ko pumunta sa doktor? Sa isang tipikal na taon, ano ang magiging gastos ko?
• Mayroon bang sinuman sa aking pamilya na mayroong malubhang mga kondisyon sa kalusugan o nangangailangan ng malawak na pangangalagang medikal?
• Handa ba akong makakuha ng mga referral kapag nakakita ako ng isang medikal na tagapagbigay bukod sa aking PCP?

Ang mga katanungang magtanong kapag isinasaalang-alang ang isang plano ng PPO ay may kasamang:

• Nasa network ba ng plano ang aking mga doktor? Kung hindi, handa ba akong magbayad ng mas mataas na coinsurance?
• Mayroon bang maibabawas para sa pangangalaga sa labas ng network?
• Ano ang halaga ng buwanang mga premium?
• Ano ang gastos sa pagbisita ng isang tipikal na doktor, batay sa rate ng coinsurance?
• Maaari ko bang tantyahin ang aking taunang gastos sa labas ng bulsa?
• Mayroon bang isang tao sa aking pamilya na may kondisyong medikal na pinakamahusay na hinahatid ng mga tagabigay ng medikal sa labas ng Tier 1 o na hindi namin makita kung naka-enrol kami sa isang HMO?

Ano ang mas mahal: HMO kumpara sa PPO?

Karaniwan, ang mga HMO ay may mas mababang buwanang premium kaysa sa mga PPO, ngunit ang pagkakaiba ay hindi palaging makabuluhan. Ang sumusunod na talahanayan ay nagbibigay ng isang paghahambing ng average na buwanang at taunang mga premium para sa iniaalok na pangkalusugan ng employer sa 2019, ayon sa Kaiser Permanente Pinagmulan ng Pangangalaga sa Pangkalusugan ng Pinagmulan para sa 2019 .

	HMO	PPO
Buwanang premium (solong)	$ 603	$ 640
Buwanang premium (pamilya)	$ 1,725	$ 1,807
Taunang premium (solong)	$ 7,238	$ 7,675
Taunang premium (pamilya)	$ 20,697	$ 21,683

Ang tsart ay batay sa isang average sa buong bansa at hindi kasama ang ibinibigay ng iyong employer. Ang iyong tunay na pagbawas sa payroll ay maaaring magkakaiba-iba para sa bawat uri ng plano. Maaaring bigyan ka ng iyong kagawaran ng Human Resources ng mga numero batay sa inaalok na mga plano at kontribusyon ng kumpanya.

Parehong Medicare at karamihan sa mga kumpanya ng seguro ay nag-aalok ng parehong mga HMO at PPO. Kung nakakakita ka ng isang hindi tradisyunal na medikal na tagapagbigay, suriin upang malaman kung saklaw ng plano ang mga serbisyong ito. Ang mga hindi tradisyunal na medikal na tagapagbigay ay nagsasama ng mga kiropraktor, acupunkurist, reflexologist, at therapist ng masahe. Maingat na tingnan ang mga pagbubukod at kalkulahin ang mga gastos sa pangangalaga ng kalusugan sa isang tipikal na taon upang makatulong na matukoy kung alin ang pinakamahusay para sa iyo.

Handa na bang magpatala?

Kung wala kang seguro sa pamamagitan ng iyong employer, nais mong magsimula sa healthcare.gov at tingnan kung anong mga pagpipilian ang magagamit sa iyong lugar, paliwanag ni Matt Woodley, ang nagtatag ng creditinformative.com . Doon, maaari mong ihambing ang mga pagpipilian, kasama ang mga plano ng HMO, PPO, EPO [Mga Eksklusibong Organisasyon ng Provider], at mga plano ng POS [Point of Service]. Dapat mong suriin ang buod ng mga benepisyo para sa bawat plano at cross-reference laban sa iyong medikal na pangangailangan ng iyong pamilya. Para sa mga may mga network, maaari mong patunayan na ang iyong pangunahing doktor ay nasa listahan at, kung hindi, alisin ang planong iyon kung hindi mo nais na baguhin ang mga doktor.

Hindi alintana kung aling uri ng plano ang pipiliin mo, bago magbayad para sa isang reseta, suriin ang SingleCare para sa mga lokal na presyo at isang kupon. Kapag gumamit ka ng SingleCare, maaaring ang iyong mga gamot mas mababa kaysa sa babayaran mong seguro .