Ano ang isang HMO?

Natukoy ang Healthcare ng Kumpanya

Ang pag-alam kung aling plano ang pipiliin ang segurong pangkalusugan ay maaaring maging isang mahirap na desisyon. Hindi mo lamang kailangang timbangin ang mga gastos sa iyong mga pangangailangan sa kalusugan, ngunit kung minsan ang mga tuntunin at handog ay malinaw lamang nakalilito. Sa aming Natukoy ang serye ng Healthcare , sinusubukan naming masira ang kumplikadong wikang ito. Dito, tinatalakay namin ang plano sa kalusugan na kilala bilang isang HMO.

Ano ang paninindigan ng HMO? Ano ang ibig sabihin nito

Ang HMO ay isang akronim para sa samahan ng pagpapanatili ng kalusugan. Ito ay isang uri ng plano sa segurong pangkalusugan na nangangailangan sa iyo na gumamit lamang ng mga in-network na tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan. Ito ang mga doktor (pati na rin ang iba pang mga serbisyong medikal tulad ng mga lab at ospital) na may kontrata sa iyong plano sa seguro. Ikaw maaari pumunta sa mga nagbibigay sa labas ng iyong network para sa mga serbisyong medikal, ngunit ang isang plano ng HMO ay karaniwang hindi sasakupin ang mga gastos maliban kung para sa pangangalaga sa emerhensiya.

Mahalagang tandaan na kung nagkakaroon ka ng emerhensiyang medikal, dapat kang makapunta sa pinakamalapit na ospital — hindi alintana kung nakakontrata o hindi ang iyong HMO dito. Ayon kay healthcare.gov , ang lahat ng mga plano ay dapat makatulong sa iyo na magbayad para sa pangangalaga sa emerhensiya, hindi alintana kung pumunta ka sa isang doktor o ospital sa loob ng network ng mga nagbibigay ng HMO o hindi.

Gumagawa ang mga HMO tulad ng tradisyonal na mga plano sa segurong pangkalusugan sa iyo:

• magbayad ng isang buwan premium (isang paulit-ulit na bayarin na magkaroon ng segurong pangkalusugan), at
• kailangang magbayad mga copay (magtakda ng mga singil na sisingilin sa iyo para sa mga serbisyo tulad ng pagbisita ng doktor o X-ray), mga ibabawas (ang halagang kailangan mong bayaran taun-taon bago magsimulang masakop ang iyong segurong pangkalusugan), at coinsurance (ang porsyento ng kabuuang halaga ng pangangalaga magbabayad ka pagkatapos mong matugunan ang iyong maibabawas).

Ayon kay healthinsurance.org, Ang mga HMO ay naging mas tanyag kaysa sa maraming iba pang mga plano sa pangangalagang pangkalusugan sa Estados Unidos mula nang mag-epekto ang Affordable Care Act (ACA) ng pamahalaang pederal noong 2014. Ang Opisina ng Tagapagtaguyod ng Pasyente sa California tala na halos 50% ng mga residente ng California ay sakop ng mga HMO.

Paano gumagana ang mga HMO?

Kapag pumili ka ng isang HMO para sa iyong plano sa segurong pangkalusugan, dapat kang pumili ng isang pangunahing doktor ng pangangalaga (PCP) sa loob ng network ng plano na kung saan ay coordinate ang lahat ng iyong pangangalagang medikal. (Kung ang doktor na iyong ginamit ay wala sa network ng HMO, maaaring pumili ka ng bago.) Ang doktor na ito ang mag-aalaga ng iyong mga pangangailangan sa pag-iwas sa pangangalagang pangkalusugan, tulad ng iyong taunang pagsusuri, mga pagbabakuna, at ilan ding nakagawiang medikal pagmamalasakit

Kung mayroon kang Medicare, maaari kang pumili upang makakuha ng isang plano sa sigurong istilo ng HMO sa pamamagitan ng programa ng Medicare Advantage (kilala rin bilang Medicare Part C) — taliwas sa Orihinal na Medicare, na hindi gumagamit ng isang network ng mga doktor.

Kung kailangan mong makakita ng isang dalubhasa para sa isang medikal na problema — halimbawa, ikaw ay isang runner na pinunit ang isang ACL — kakailanganin mong makakuha ng isang referral mula sa iyong PCP para sa isang in-network provider. Kung pupunta ka nang walang referral, o magpasya na makita ang isang tao wala sa network kapag ito ay hindi pang-emergency, maaaring ikaw ang may pananagutan sa lahat ng gastos ng pangangalaga na ibinibigay sa iyo ng doktor. Bilang karagdagan, ang mga kababaihan ay maaaring pumunta sa isang in-network na dalubhasa sa pagpapaanak / gynecologist para sa pangangalaga sa prenatal at mahusay na babae nang walang referral at saklaw ang mga serbisyo. Ngunit gayon pa man, upang hindi ka makaalis sa pangangalaga na sa palagay mo ay nasasakop ng iyong plano sa segurong pangkalusugan, mahalaga na basahin mo ang mga detalye ng plano ng iyong HMO at maunawaan kung eksakto kung anong mga serbisyo ang mananagot sa iyo kung lalabas ka sa network.

Bakit may pipili ng isang HMO?

Ang isang HMO ay isang medyo mas mahigpit na anyo ng segurong pangkalusugan dahil nililimitahan nito kung aling mga doktor ang babayaran nito sa pamamagitan ng seguro. Kung pipiliin mong lumabas sa network, maaari kang makaalis sa pagbabayad ng buong gastos ng pangangalaga na iyon. Ngunit, sa karagdagang panig, dahil mas limitado ka, sa pangkalahatan ay magbabayad ka ng mas mababa sa mga premium ng seguro sa kalusugan para sa mga HMO kumpara sa iba pang mga plano sa kalusugan. Iyon ay maaaring maging isang biyaya para sa isang medyo bata, malusog na tao na karaniwang ina-access lamang ang pangangalaga ng kalusugan para sa pangangalaga sa pag-iingat, tulad ng isang taunang pagsusuri. Bilang karagdagan sa mas mababang mga gastos sa saklaw ng kalusugan, Kaiser Permanente tala na ang ilan sa mga pakinabang ng mga HMO ay:

• Mas mababang gastos para sa mga iniresetang gamot, at
• Ang pagkakaroon ng isang doktor na nakakaalam ng iyong mga medikal na pangangailangan at nagsasaayos ng lahat ng iyong pangangalaga.

Kapag ang gastos ay higit na isang kadahilanan kaysa sa kakayahang umangkop, ang isang HMO ay maaaring maging tamang pagpipilian ng segurong pangkalusugan para sa iyo.

Ano ang pagkakaiba sa pagitan ng isang HMO at PPO?

Ang PPO ay isa pang akronim — ang isang ito ay kumakatawan sa ginustong samahan ng provider. Ang mga plano ng PPO ay naiiba sa mga HMO na pinapayagan ka nilang lumabas sa network para sa pangangalaga nang walang referral at nang hindi kinakailangang bayaran ang buong gastos kapag ginawa mo ito. Hindi mo rin kailangang pumili ng doktor ng pangunahing pangangalaga. Habang makatipid ka ng pera na manatili sa mga provider ng network, isang PPO sa pangkalahatan ay magbabayad para sa hindi bababa sa ilan sa pangangalaga sa labas ng network na natanggap mo. Halimbawa, ang iyong PPO ay maaaring magbayad ng 80% ng iyong bayarin sa medikal kapag bumisita ka sa isang in-network provider (at babayaran mo ang 20%). Ngunit kapag lumabas ka sa network, maaari lamang itong pumili ng 60% ng gastos — na iiwan ka sa tinidor sa gastos para sa 40%. Ang isang PPO ay isang kaakit-akit na pagpipilian para sa mga taong nais ang kanilang koponan ng mga doktor at hindi alintana na magbayad ng labis para sa kalayaan na ma-access ang mga ito kung kinakailangan. Kung mayroon kang Medicare, ang mga PPO ay magagamit din sa ilalim ng programa ng Medicare Advantage.

Para sa karagdagang impormasyon, basahin ang aming artikulo sa HMO vs. PPO .