HMO vs. EPO vs. PPO: Ano ang mga pagkakaiba?

Kumpanya

Ang ideya sa likod ng segurong pangkalusugan ay simple: Nakakatulong ito upang masakop ang iyong mga gastos sa medikal kung mayroon kang pinsala o karamdaman. Ngunit ang katotohanan ng segurong pangkalusugan sa Amerika ay medyo kumplikado. Mayroong maraming kasangkot na mga akronim — HMO kumpara sa EPO kumpara sa PPO kumpara sa POS kumpara sa HSA kumpara sa PCP. Ang pag-alam kung aling plano sa seguro ang pinakamahusay para sa iyo ay maaaring nakalilito.

Tatlong karaniwang uri ng mga plano sa segurong pangkalusugan ay ang mga plano ng HMO, EPO, at PPO. Ang iyong desisyon ay ibabatay sa iyong kita, pamumuhay, at trabaho, pati na rin ang pangkalahatang kalusugan, pananalapi, at mga pangangailangang medikal ng iyong pamilya.

Ang pinakamahalagang bagay ay suriin ang lahat ng mga kadahilanan bago pumili ng isang plano, sa halip na isipin na ang pangkat ng mga liham na ito ay mas mahusay kaysa sa isa pang pangkat ng mga liham, sabi ni Vincent Plymell, katulong komisyonado ng Division ng Seguro ng Colorado. Sa mga tuntunin ng pagpili sa pagitan ng mga HMO, EPO, at PPO, sa mga nagdaang taon ang mga ganitong uri ng plano ay naging higit na magkatulad, kaya't naging mas kaunti ito tungkol sa pangalan ng plano at higit pa tungkol sa mga serbisyo sa loob ng planong iyon.

Ang mga HMO vs. EPO vs. PPO

Isang samahan ng pagpapanatili ng kalusugan, o HMO , ay isang uri ng plano sa pangangalagang pangkalusugan na nagbibigay sa iyo ng access sa isang network ng mga tagabigay ng serbisyo, ospital, at tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan sa iyong lugar. Karaniwan, hinihiling ka ng mga plano ng HMO na pumili ng isang pangunahing manggagamot sa pangunahing pangangalaga (PCP). Ito ang iyong doktor, ang unang kumunsulta sa iyo tungkol sa anumang mga isyu sa kalusugan. Kung kailangan mo ng karagdagang mga serbisyong pangkalusugan, isasangguni ka ng iyong PCP sa isang dalubhasa sa loob ng network ng HMO. Kung pupunta ka sa isang wala sa network na doktor o ospital, malamang na magbayad ka mula sa bulsa para sa mga hindi pang-emergency na gastos sa pangangalagang pangkalusugan.

Isang eksklusibong samahan ng provider, o EPO, ay tulad ng isang HMO na pareho silang binubuo ng isang network ng mga tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan at pasilidad. Bagaman dapat kang pumili ng isang manggagamot sa pangunahing pangangalaga na may karamihan sa mga EPO, hindi mo kailangan ng isang referral upang magkaroon ng pag-access sa isang dalubhasa — hindi tulad ng isang HMO. Ang network ng isang EPO ay maaari ding mas malawak kaysa sa isang network ng HMO. Maliban kung ito ay isang pang-emergency na sitwasyon, sa pangkalahatan ay hinihiling sa iyo ng mga HMO at EPO na bayaran ang lahat ng mga gastos para sa anumang pangangalaga sa labas ng network.

Sa isang ginustong samahan ng tagapagbigay, o PPO , ang iyong plano sa segurong pangkalusugan ay may isang network ng mga tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan at mga pasilidad sa inyong lugar at sa buong bansa na gumagana ito at mas gugustuhin mong maghanap. Kung pupunta ka sa mga tagabigay na ito, isang mas malaking bahagi ng iyong mga gastos ang babayaran ng plano. Hindi tulad ng mga EPO at HMO, ang mga PPO ay sasakupin ang ilang mga gastos na wala sa network hangga't para sa mga saklaw na serbisyo. Ang network ng isang PPO ay madalas na nagsasama ng mga nagbibigay sa iba't ibang mga estado, at, tulad ng sa isang EPO, hindi mo kakailanganin ng isang referral mula sa isang doktor ng pangunahing pangangalaga upang makita ang isang dalubhasa.

Nag-aalok ang mga HMO ng pinakamaliit na kakayahang umangkop ngunit karaniwang may pinakamababang buwanang gastos. Ang mga EPO ay medyo mas may kakayahang umangkop ngunit karaniwang nagkakahalaga ng higit sa mga HMO. Ang mga PPO, na nag-aalok ng pinakamaraming kakayahang umangkop, ay karaniwang ang pinakamahal.

Alin ang pinakamahusay: PPO, EPO, o HMO?

Ang mga pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan ng bawat isa ay magkakaiba. Ang ilang mga tao ay nangangailangan ng regular na serbisyong medikal. Ang iba ay may mga reseta na kailangang punan. At maraming mga tao ang malusog na maaaring maging at halos walang mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Iyon ang dahilan kung bakit imposibleng sabihin kung aling uri ng plano ang pinakamahusay. Ang sagot ay nag-iiba sa bawat tao, estado sa estado, at employer sa employer.

Sa panahon ng bukas na pagpapatala , kakailanganin mong tanungin ang iyong sarili ng ilang mga katanungan bago ka pumili ng isang patakaran:

• Ano ang aking mga pangangailangan sa kalusugan at mga pangangailangan sa kalusugan ng aking pamilya?
• Aling mga reseta ang kukunin ko?
• Anong mga kondisyon ang mayroon ako?
• Anong mga isyu sa kalusugan ang inaasahan ko o ng isang miyembro ng pamilya sa darating na taon? Isipin: pangunahing operasyon, pagharap sa isang marapon, pagbubuntis, pag-abot sa isang mahalagang milyahe ng kaarawan, atbp.
• Nais ko ba o kailangan na makakita ng isang out-of-network provider?

Bilang karagdagan sa mga katanungang pangkalusugan na ito, sinabi ni Plymell na dapat mong tanungin ang mga sumusunod na katanungan sa pananalapi:

• Ano ang aking mga pangangailangan sa pananalapi?
• Maaari ba akong makakuha ng isang mas mataas na maibabawas kapalit ng isang mas mababang premium?
• Mas gusto ko ba ang kakayahang mahulaan sa mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan o mas gugustuhin kong magkaroon ng mas mababang buwanang premium?

Tandaan: Kung nakakuha ka ng segurong pangkalusugan sa pamamagitan ng iyong trabaho, maaari kang magkaroon ng mas kaunting mga pagpipilian kung aling uri ng seguro ang nakukuha mo. Sa anumang kaso, madalas kang mapupunta sa isang patakaran na mas abot-kayang kaysa sa isang binili nang paisa-isa.

Ang isang HMO ay maaaring maging pinakamahusay kung…

Ang mga bata, nasa mabuting kalusugan, at malamang na hindi nangangailangan ng pangangalagang medikal sa darating na taon ay madalas na ginusto ang mga plano ng HMO na may mababang premium (ang halagang babayaran mo bawat buwan) at isang mataas na mababawas (ang halagang kailangan mong bayaran bago matulungan ang seguro na masakop yung iba). Makakatipid ito ng pera maliban kung mayroon kang pinsala o karamdaman, na mainam para sa mga uri ng mababang panganib, ngunit hindi ito pinakamahusay para sa lahat.

Ang isang EPO ay maaaring maging pinakamahusay kung…

Para sa mga may talamak na mga isyu sa kalusugan at alam na kailangan nilang makita ang mga espesyalista, ang isang plano sa EPO ay maaaring magkaroon ng pinaka-pinansyal na kahulugan. Pinuputol nito ang pangangailangan na mag-funnel ng mga desisyon sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng isang pangunahing doktor ng pangangalaga at karaniwang mayroong higit na mga in-network na doktor at pasilidad kaysa sa isang HMO.

Ang isang PPO ay maaaring maging pinakamahusay kung…

Kung naglalakbay ka ng marami, lalo na kung mayroon kang mga malalang isyu sa medikal, malamang na gugustuhin mong tingnan ang isang plano sa PPO. Ang mga PPO ay mayroong pinakamalawak na pambansang network ng mga tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan at sumasaklaw sa ilang mga gastos kung pipiliin mo ang isang out-of-network provider.

KAUGNAYAN: HMO vs. PPO

Ano ang pinakamurang plano sa kalusugan?

Ang pinakamurang plano sa kalusugan, sa buwanang batayan, ay ang may pinakamababang premium. Ngunit kadalasan nangangahulugang isang mataas na maibabawas, kaya't ang planong ito ay maaaring maging napakabilis kung nagkasakit ka o nasugatan. Iyon ang dahilan kung bakit pinakamura ang maling salitang gagamitin pagdating sa segurong pangkalusugan. Sa halip na tingnan lamang ang mga gastos sa labas ng bulsa, mahalagang isaalang-alang ang halagang makukuha mo para sa iyong pera.

Ayon sa Kaiser Family Foundation , ang average premium ng segurong pangkalusugan para sa isang indibidwal sa U.S. ay $ 7,188 sa isang taon. Para sa mga pamilya, ang average ay tinatayang magiging $ 20,576.Ang mga gastos sa segurong pangkalusugan ay maaaring mag-iba depende sa kung saan ka nakatira, ngunit kung ikaw ay bata at malusog, ito maaari posible na makahanap ng buwanang mga premium sa ilalim ng $ 100. Gayunpaman, malamang na hindi ito magiging mahusay na mga patakaran. Maaari kang maging nasa kawit para sa isang malaking sukat kung maaari kang magkasakit o mapinsala. Karaniwan, bagaman, ang mga premium ng segurong pangkalusugan ay magiging mas mataas.

Ang isa pang pagsasaalang-alang ay ang mga copay. Ang ilang mga patakaran, partikular ang mga HMO, ay maaaring magsimulang magbayad ng isang bahagi ng mga gastos para sa mga bagay tulad ng mga pagbisita ng doktor bago mo matugunan ang iyong mababawas. Ang iba ay hindi, partikular ang mga PPO. Nangangahulugan ito na ang gastos sa pagtingin sa isang doktor ay maaaring saanman mula $ 10 hanggang $ 200 at mas mataas, depende sa doktor at saklaw ng iyong patakaran.

Ang isa pang paraan upang potensyal na makatipid ng pera ay ang pumili ng isang patakaran na nagtatampok ng coinsurance. Ang mga ganitong uri ng patakaran ay maaaring magkaroon ng mas mababang mga premium. Gayunpaman, babayaran mo pa rin ang isang bahagi ng iyong mga medikal na gastos kahit na natugunan mo ang iyong mababawas. Magbabayad ang kumpanya ng seguro ng isang porsyento (karaniwang nasa pagitan ng 75% at 90%) - at babayaran mo ang natitira. Nililimitahan ng Abot-kayang Batas sa Pangangalaga ang halagang maaari mong gugulin sa labas ng bulsa sa isang naibigay na taon sa mga naturang patakaran. Para sa 2020, ang maximum na wala sa bulsa para sa mga plano sa Marketplace ay $ 8,150 para sa mga indibidwal at $ 16,30 para sa mga pamilya. Maaari ka ring maging karapat-dapat para sa Mga subsidyo ng ACA babaan nito ang mga gastos sa segurong pangkalusugan depende sa iyong kita.

Anuman ang patakaran na pinili mo, maaari kang laging makatipid sa iyong mga reseta gamit ang isang card ng reseta na reseta ng SingleCare.