Pagtugon sa QTc Prolongation Gamit ang Antipsychotics
US Pharm . 2024;49(5):HS8-HS12.
ABSTRAK: Ang pagpapahaba ng QT ay isang masamang kaganapan na nauugnay sa paggamit ng maraming antipsychotics. Kung hindi maayos na sinusubaybayan at ginagamot, ang pagpapahaba ng QT ay maaaring magresulta sa torsades de pointes (TdP), na humahantong sa biglaang pagkamatay ng puso. Ang mga pasyenteng umiinom ng antipsychotics ay maaaring magkaroon ng mas mataas na panganib na magkaroon ng matagal na QT interval kapag nagpapakita ng maraming risk factor, gaya ng mga dati nang arrhythmias o electrolyte abnormalities, o kung sila ay nasa maraming ahente na nagpapahaba sa QT interval. Sa mga antipsychotics, ang mababang-potency na tipikal na antipsychotics ay kadalasang nauugnay sa mas mataas na panganib na magkaroon ng matagal na pagitan ng QT at TdP. Maaaring magrekomenda ang mga parmasyutiko ng naaangkop na pamamahala at tumulong sa pagsubaybay sa mga pasyenteng nasa panganib para sa TdP.
Ang ECG ay ginagamit upang subaybayan ang aktibidad ng kuryente sa loob ng puso. Ang electrical impulse ay nagiging sanhi ng pagkontrata at pagrerelaks ng apat na silid ng puso. Ang bawat bahagi ng ECG ay kumakatawan sa iba't ibang bahagi ng electrical impulse. Ang P wave ay kumakatawan sa depolarization ng kaliwa at kanang atrium o atrial contraction. Ang QRS (kasama ang Q, R, at S waves) complex ay nagpapahiwatig ng ventricular depolarization o ang simula ng ventricular contraction. Ang T wave ay nagpapahiwatig ng ventricular repolarization o ang simula ng ventricular relaxation. 1 Ang pagitan ng QT ay kumakatawan sa kabuuan ng mga potensyal na pagkilos ng ventricular myocytes-contractile cells ng ventricles. Sa panahon ng potensyal na pagkilos, ang mga ion ay dumadaloy sa mga espesyal na channel sa loob at labas ng cell. 2
Kapag ang pagitan ng QT ay pinahaba, mayroong malfunction o mutation sa mga gene na nagko-code para sa mga channel. Ito ay maaaring magdulot ng pagtaas ng inward current o pagbaba ng outward current, pagtaas ng tagal ng potensyal na pagkilos, at kasunod na pagpapahaba ng QT interval. Ang ilang mga gamot, tulad ng mga antipsychotics, ay maaaring magdulot ng matagal na agwat ng QT sa pamamagitan ng pagdudulot ng pagbara sa papasok na potassium rectifier (IKr) channel. Ang channel na ito ay responsable para sa isang kritikal na kasalukuyang sa phase III repolarization ng mga potensyal na pagkilos, na nagsasagawa ng isang mabilis na naantala rectifier potassium kasalukuyang. 2 Ang isang matagal na pagitan ng QT ay maaaring humantong sa isang bihirang ngunit malubhang cardiac arrythmia, torsades de pointes (TdP), na maaaring humantong sa biglaang pagkamatay ng puso. Ang TdP ay isang polymorphic ventricular tachycardia na resulta ng matagal na ventricular repolarization. Ang repolarization na ito ay humahantong sa isang oscillation sa potensyal ng lamad na tinatawag na early afterdepolarization (EAD). Kapag ang EAD ay umabot sa isang kritikal na threshold, maaari itong humantong sa isang ectopic beat. Ang beat na ito ay maaaring mag-udyok ng reentrant excitation at TdP. 2
Ang pagitan ng QT ay sinusukat gamit ang isang 12-lead ECG. Mayroong maraming salik na partikular sa pasyente na maaaring makaapekto sa pagitan ng QT. Samakatuwid, ang formula ng Bazett ay ginagamit upang kalkulahin ang halaga ng QTc (QT naitama para sa rate ng puso). Ang halaga ng QTc na>440 msec sa mga lalaki at>470 msec sa mga babae ay itinuturing na isang matagal na pagitan ng QT. 2 Ang pagitan ng QTc na >500 msec ay naglalagay sa isang pasyente sa panganib na magkaroon ng TdP. 3
Ang panganib para sa isang matagal na agwat ng QT ay maaaring masuri ng MedSafety Scan (MSS) QT na marka ng panganib sa pagpapahaba o ang marka ng panganib sa Tisdale. 4 Ang MSS ay karaniwang ginagamit sa mga pasyenteng hindi ICU upang suriin ang maramihang kilalang mga kadahilanan ng panganib para sa pagpapahaba ng QT na maaaring taglayin ng pasyente. Sinusuri ng marka ng panganib ng Tisdale ang mga katulad na kadahilanan ng panganib, ngunit sa mga pasyente ng ICU. Nakikita ng mga tool na ito sa pagtatasa ng panganib ang mga pakikipag-ugnayan ng droga-droga at ang kalubhaan ng panganib para sa pagpapahaba ng QT. Ang mga tool na ito ay nagbibigay ng risk rating na katamtaman, mataas, o napakataas na panganib para sa TdP at nagbibigay ng mga rekomendasyon upang bawasan ang panganib. 4
MGA RISK FACTOR
TALAHANAYAN 1 binabalangkas ang maraming katangian ng baseline na naglalagay sa isang pasyente sa mas mataas na peligro para sa isang matagal na pagitan ng QT at TdP. Bagama't ang mga salik na ito ay maaaring maglagay sa isang pasyente sa mas mataas na panganib para sa TdP, ang isang matagal na agwat ng QT sa baseline ay kinakailangan upang mamuo ang TdP. 5
MGA RESOURCES
Ang Credible Meds ay isa sa maraming mapagkukunang magagamit ng mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na nagbibigay ng mga kategorya ng panganib para sa mga gamot na nagpapahaba ng QT at naghihikayat ng TdP. Kasama sa mga kategorya ang mga gamot na may alam na panganib (KR) ng TdP, posibleng panganib (PR) ng TdP, o conditional risk (CR) ng TdP. Ang KR ay tumutukoy sa mga gamot na may ebidensyang nauugnay sa TdP kahit na iniinom gaya ng inirerekomenda, ang PR ay tumutukoy sa mga gamot na kasalukuyang walang ebidensya para sa isang panganib ng TdP kapag ininom bilang inirerekomenda, at ang CR ay tumutukoy sa mga gamot na nauugnay sa TdP sa ilalim lamang ng ilang partikular na kundisyon, tulad ng bilang labis na dosis, mga abnormalidad ng electrolyte, o mga pakikipag-ugnayan sa droga. 6 Ang iba pang mga mapagkukunang ibinigay ng Credible Meds na maaaring sanggunian ng mga parmasyutiko upang suriin ang panganib ng pagpapahaba ng QTc ay kinabibilangan ng QTFactors at OncoSupport. Tinutukoy ng QTFactors ang isang listahan ng mga klinikal na salik o kundisyon na nauugnay sa matagal na QTc at/o TdP, at tinutukoy ng OncoSupport ang mga karaniwang gamot na inireseta para sa mga pasyente ng oncology na nauugnay sa pagpapahaba ng QTc. 7.8
MGA PSYCHIATRIC MEDICATIONS
Maaaring gamitin ang mga antipsychotics upang gamutin ang iba't ibang mga kondisyon, tulad ng psychosis, mania, o schizophrenia. 9 Ang mga antipsychotics ay naisip na pahabain ang pagitan ng QT at inilalagay ang isang pasyente sa panganib ng TdP sa pamamagitan ng pagpigil sa IKr, na nagiging sanhi ng paglabas ng mga potassium ions. Ang pagbara ng IKr ay nagreresulta sa pagkaantala sa phase III na mabilis na repolarization ng potensyal na pagkilos, na humahantong sa pagpapahaba ng QT at kasunod na TdP. 10
Karaniwang Antipsychotics
Ang mga tipikal na antipsychotics, o first-generation antipsychotics, ay makapangyarihang dopamine 2 receptor antagonist. Kasama sa mga karaniwang low-potency dopamine receptor antagonist ang chlorpromazine at thioridazine, at ang mga karaniwang high-potency dopamine receptor antagonist ay kinabibilangan ng perphenazine, pimozide, at haloperidol. labing-isa Ang lahat ng unang henerasyong antipsychotics ay may mas mataas na panganib na magdulot ng makabuluhang extrapyramidal side effect dahil sa pagbara ng dopamine. Kabilang dito ang mga dystonic reaction, tardive dyskinesia, akathisia, parkinsonism, at neuroleptic malignant syndrome. labing-isa
Kabilang sa mga antipsychotics, ang mababang-potency na tipikal na antipsychotics, kabilang ang chlorpromazine at thioridazine, ay may pinakamataas na panganib ng pagtaas ng pagpapahaba ng QTc. 12 Ang isang prospective, open-label, randomized na pagsusuri ni Harrigan at mga kasamahan ay pinag-aralan ang mga epekto ng anim na antipsychotics sa pagitan ng QTc sa o sa paligid ng oras ng peak plasma / serum na konsentrasyon sa kawalan at pagkakaroon ng metabolic inhibition. 13 Ang mga pasyente ay nakatanggap ng mababang-potency na tipikal na antipsychotic thioridazine 300 mg / araw (n = 30); ang high-potency na tipikal na antipsychotic haloperidol 15 mg/araw (n = 27); o ang atypical antipsychotics ziprasidone 160 mg/araw (n = 31), quetiapine 750 mg/day (n = 27), olanzapine 20 mg/day (n = 24), o risperidone 6 mg/araw hanggang 8 mg/araw ay nadagdagan sa 16 mg/araw (n = 25/20). Kasama sa pag-aaral ang mga pasyenteng nasa hustong gulang na may edad 18 hanggang 59 taong gulang na nangangailangan ng talamak na paggamot ng isang psychotic disorder at hindi nagkaroon ng exacerbation ng psychosis nang hindi bababa sa 3 buwan. Ang mga antipsychotics ay sinimulan at na-titrate hanggang sa target na dosis batay sa inirerekomendang iskedyul ng titration sa bawat tagagawa. Kapag naabot na ang target na dosis, ipinagpatuloy ito ng limang beses sa kilalang kalahating buhay, kasama ang 3 karagdagang araw upang matiyak ang steady na estado sa target na dosis, bago simulan ang isang metabolic inhibitor. Sinimulan ng mga investigator ang isang cytochrome P450 metabolic inhibitor batay sa mga nakaraang pag-aaral ng mga pakikipag-ugnayan ng droga sa mga antipsychotic agent. Ang coadministration ay nagpatuloy sa loob ng ilang araw, at ang ibig sabihin ng pagbabago sa pagitan ng QTc ay kinakalkula bago at pagkatapos ng coadministration ng metabolic inhibitor. Bago simulan ang metabolic inhibitor, ang ibig sabihin ng pagbabago sa pagitan ng QTc ay ang pinakamalaking sa pangkat ng thioridazine (30.1 msec) at hindi bababa sa olanzapine (1.7 msec). Ang ibig sabihin ng pagbabago sa pagitan ng QTc ng ziprasidone ay nag-ulat ng 15.9 msec, ang haloperidol ay nag-ulat ng 7.1 msec, at ang quetiapine ay nag-ulat ng 5.7 msec. Ang Risperidone ay nagkaroon ng ibig sabihin ng pagbabago sa pagpapahaba ng QTc na 3.9 msec sa 6-mg/araw na dosis at 3.6 msec sa 8-mg/araw na dosis. Gayunpaman, ang ibig sabihin ng mga pagbabago sa QTc mula sa baseline ay magkapareho sa pagkakaroon ng metabolic inhibition kumpara sa mga naobserbahan sa panahon ng monotherapy. Sa konklusyon, ang mababang-potency na tipikal na antipsychotic thioridazine ay nagpakita ng pinakamalaking pagtaas sa pagitan ng QTc, at ang pagkakaroon ng metabolic inhibition ay hindi makabuluhang pinalaki ang pagpapahaba ng QTc na nauugnay sa anumang ahente. 13 Sa pangkalahatan, ang mga tipikal na antipsychotics, lalo na ang low-potency na tipikal na antipsychotics, ay may mas mataas na panganib na pahabain ang pagitan ng QT kumpara sa mga hindi tipikal na antipsychotics, mayroon o walang mga metabolic inhibitor.
TALAHANAYAN 2 binabalangkas ang panganib ng TdP, pangangasiwa, at inaprubahan ng FDA na dosing ng mababang at mataas na potensyal na tipikal na antipsychotics.
Atypical Antipsychotics
Ang mga atypical antipsychotics, o second-generation antipsychotics (SGAs), ay may mas kaunting affinity para sa D 2 dopamine receptors at may mas mataas na antas ng affinity para sa serotoninergic 5-hydroxytryptamine 2A mga receptor. Bilang resulta, ang mga SGA ay may pinababang panganib ng extrapyramidal side effect ngunit nauugnay sa makabuluhang pagtaas ng timbang at pag-unlad ng metabolic syndrome. 10 Ang lahat ng SGA ay may dalang babala sa FDA na tumaas ang panganib ng stroke sa mga pasyenteng may edad na na may dementia, at inirerekomendang iwasan ang paggamit ng mga SGA kasabay ng iba pang mga gamot na nagpapahaba sa pagitan ng QTc. 10
TALAHANAYAN 3 binabalangkas ang panganib ng TdP at pangangasiwa ng mga atypical antipsychotics.
Interaksyon sa droga
Bilang karagdagan sa mga antipsychotics, mayroong iba't ibang mga gamot na nagpapataas din ng panganib na magkaroon ng isang matagal na pagitan ng QT. 6 Samakatuwid, ang mga pasyenteng umiinom ng antipsychotics ay mas nasa panganib na magkaroon ng QTc prolongation at TdP kapag sabay-sabay na umiinom ng karagdagang gamot na nagpapataas din ng panganib ng QTc prolongation. 14 Ang mga karaniwang gamot na nagpapataas ng panganib ng pagpapahaba ng QTc, lalo na kapag iniinom bilang karagdagan sa mga antipsychotics, ay nakabalangkas sa TALAHANAYAN 4 .
PAGBUBUO NG RISK PARA SA TDP
Mahalagang malaman na ang pagkakaroon lamang ng isang panganib na kadahilanan upang madagdagan ang agwat ng QTc ay isang medyo mahinang predictor ng pag-unlad ng TdP, at maraming mga kadahilanan ang dapat isaalang-alang, kabilang ang mga nababago at hindi nababagong mga kadahilanan ng panganib, magkakasabay na mga gamot, mga pagkagambala sa electrolyte, at mga nauna nang umiiral. aritmia. 14 Bilang karagdagan, ang mga pasyente na may mahinang pag-andar ng bato na umiinom ng antipsychotics ay maaaring nasa karagdagang panganib ng pagtaas ng pagpapahaba ng QTc, dahil sila ay nasa mas mataas na panganib ng akumulasyon ng gamot at mas mataas na panganib ng masamang epekto, kabilang ang pagtaas ng pagitan ng QT. labinlima Ang iba pang mga salik ay maaaring makatulong sa pagkakaiba-iba sa mga kalkulasyon ng QTc, gaya ng paggamit ng maraming lead o pagbabasa ng teknolohiya. Samakatuwid, mas gusto ang manu-manong pagkalkula. Dapat ding suriin ng mga parmasyutiko ang mga panganib kumpara sa mga benepisyo ng paghinto ng isang gamot bago lumipat sa ibang ahente. 14
MANAGEMENT
Ang mga pasyente na pinasimulan sa isang antipsychotic agent ay dapat makatanggap ng baseline ECG upang mahulaan ang pagitan ng QTc. Ang isang normal na QTc ay tinukoy bilang <470 msec para sa mga babae at <440 msec para sa mga lalaki. Ang mga pasyente na may normal na QTc ay maaaring ipagpatuloy ang antipsychotic at ulitin ang ECG taun-taon. Maaaring isaalang-alang ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na bawasan ang dosis o lumipat sa isang alternatibong ahente kung ang QTc ay >470 msec para sa mga babae at >440 msec sa mga lalaki, ngunit <500 msec. Kung abnormal ang ECG pagkatapos baguhin ang gamot, dapat magsimula ng referral sa isang cardiologist. Para sa mga pasyente na may baseline na QTc>500 msec sa baseline, hindi dapat magsimula ang isang antipsychotic. Kung ang pagitan ng QTc ay tumaas sa >500 msec pagkatapos simulan ang antipsychotic, inirerekomenda na ihinto ang pinaghihinalaang causative na gamot at magbigay ng agarang referral sa isang cardiologist. 16 Gayunpaman, mahalagang ibukod ang lahat ng iba pang kadahilanan ng panganib para sa pagpapahaba ng QT bago ihinto ang gamot at magsagawa ng pagsusuri sa panganib-pakinabang. 14 Halimbawa, maaaring kabilang sa mga posibleng nag-aambag ang mga electrolyte imbalances gaya ng hypokalemia, hypocalcemia, at hypomagnesemia na dapat subaybayan at itama. 14
FIGURE 1 nagpapakita ng isang hakbang-hakbang na diskarte kapag sinusuri ang pagitan ng QTc sa mga pasyente na kumukuha ng antipsychotics. 16
ANG PAPEL NG PHARMACIST
Maaaring tumulong ang mga parmasyutiko sa pagsubaybay sa panganib ng pasyente na magkaroon ng pagpapahaba ng QTc at TdP. Kapag nagsimula ang isang pasyente sa isang bagong antipsychotic na gamot sa setting ng inpatient, dapat munang suriin ng mga parmasyutiko ang anumang pakikipag-ugnayan sa mga kasalukuyang gamot at mga potensyal na panganib na maaaring taglayin ng pasyente upang mamuo ang isang matagal na pagitan ng QT. Ang mga tool, tulad ng marka ng panganib sa pagpapahaba ng MSS QT o marka ng panganib sa Tisdale, ay maaaring makatulong sa isang parmasyutiko na masuri ang pagkamaramdamin ng isang pasyente sa pagpapahaba ng QT. Ginagamit ng MSS ang Credible Meds database upang matukoy ang mga pakikipag-ugnayan ng droga-droga at tukuyin ang mga pasyente na may pinakamalaking panganib para sa pagpapahaba ng QT. 4 Dapat kumpletuhin ng mga parmasyutiko ang isang marka ng panganib sa MSS QT sa pagsisimula ng isang bagong gamot o sa tuwing may gagawing pagsasaayos ng dosis. Ang mga mapagkukunang ito ay maaaring makatulong sa isang parmasyutiko na makakuha ng isang mas komprehensibong pagtatasa ng pasyente. Dapat irekomenda ng mga parmasyutiko na ang mga provider ay kumuha ng baseline na ECG at serum potassium bago simulan ang mga antipsychotics sa mga pasyenteng may kilalang panganib o may maraming kadahilanan ng panganib para sa pagpapahaba ng QT. Ang karagdagang pagsubaybay sa ECG ay dapat isaalang-alang sa pagdaragdag ng isang kadahilanan ng panganib o anumang pagtaas ng dosis/pagbabago ng gamot. Ang mga parmasyutiko ay may pananagutan sa pagbibigay ng mga rekomendasyon para sa pagpapababa ng panganib ng isang pasyente. Depende sa kalubhaan ng panganib, ang mga parmasyutiko ay maaaring magrekomenda ng mga pagbabago sa dosis, pagbabago ng ruta ng pangangasiwa, o paghinto ng mga nakakasakit na ahente.
Bagama't maraming mga pasyente ang walang sintomas kapag nakakaranas ng matagal na pagitan ng QT, may ilang mga palatandaan at sintomas na maaaring turuan ng mga parmasyutiko ang mga pasyente na hanapin. Kabilang dito ang presyncope, palpitations, syncope, at cardiac arrest. 17 Bilang karagdagan, dapat payuhan ng mga parmasyutiko ang mga pasyente sa anumang pakikipag-ugnayan ng droga-droga na maaaring naroroon.
KONGKLUSYON
Sa konklusyon, ang mga tipikal at hindi tipikal na antipsychotics ay naiugnay sa pagpapahaba ng QT, na nagdudulot ng panganib na umunlad sa TdP. Sa mga antipsychotics, ang mababang-potency na tipikal na antipsychotics, kabilang ang chlorpromazine at thioridazine, ay may mas mataas na panganib ng pagpapahaba ng QTc. Gayunpaman, maraming salik ang dapat isaalang-alang kapag sinusuri ang panganib ng pasyente na magkaroon ng TdP, gaya ng nababago at hindi nababagong mga salik ng panganib, magkakasabay na mga gamot, at mga dati nang umiiral na arrythmia o mga abnormal na electrolyte. Maaaring tumulong ang mga parmasyutiko sa pagsubaybay sa mga pasyenteng nasa panganib para sa TdP at gumawa ng mga klinikal na interbensyon upang ihinto ang isang gamot, bawasan ang dosis, o lumipat sa isang alternatibong ahente sa mga pasyenteng may abnormal na QTc o sa mga pasyenteng nasa panganib na magkaroon ng abnormal na QTc.
MGA SANGGUNIAN
1. Advanced na Pagsasanay sa Medikal na Suporta sa Buhay ng Cardiac. Ang mga pangunahing kaalaman sa ECG. www.aclsmedicaltraining.com/basics-of-ecg/. Accessed February 17, 2024.
2. Nachimuthu S, Assar MD, Schussler JM. Ang pagpapahaba ng pagitan ng QT na dulot ng droga: mga mekanismo at pamamahala sa klinikal. Ang Adv Drug Saf. 2012;3(5):241-253.
3. Li M, Ramos LG. Ang pagpapahaba ng QT na dulot ng droga at mga point torsades. PT . 2017;42(7):473-477.
4. Woosley RL. Tinulungang pagrereseta: suporta sa klinikal na desisyon sa MedSafety Scan ay magagamit na ngayon. Mga Uso Cardiovasc Med. 2022;32(1):44-49.
5. Al-Khatib SM, Allen LaPointe NM, Kramer JM, Califf RM. Ano ang dapat malaman ng mga clinician tungkol sa pagitan ng QT. MGA TAO. 2003;289(16):2120-2127.
6. CredibleMeds [Internet]. www.crediblemeds.org. Accessed February 12, 2024.
7. CredibleMeds. Mga klinikal na salik na nauugnay sa matagal na QTc at/o TdP. www.crediblemeds.org/ndfa_list. Accessed February 12, 2024.
8. CredibleMeds. OncoSupport TM . www.crediblemeds.org/oncosupport. Accessed February 12, 2024.
9. Chokhawala K, Stevens L. Mga gamot na antipsychotic. Pebrero 26, 2023. Sa: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 Ene-.
10. Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN, et al. Mga mekanismo, mga kadahilanan ng panganib, at pamamahala ng nakuha na mahabang QT syndrome: isang komprehensibong pagsusuri. ScientificWorldJournal. 2012;2012:212178..
11. Blair DT, Dauner A. Ang mga sintomas ng extrapyramidal ay malubhang epekto ng antipsychotic at iba pang mga gamot. Practice ng Nars. 1992;17(11):56-67.
12. Funk MC, Beach SR, Bostwick JR, et al. QTc prolongation at psychotropic na mga gamot. American Psychiatric Association. Hunyo 2018. www.psychiatry.org/getattachment/f94e1ce6-abcf-4f78-8510-4f0375c8142a/Resource-Document-2018-QTc-Prolongation-and-Psychotropic-Med.pdf. Accessed February 19, 2024.
13. Harrigan EP, Miceli JJ, Anziano R, et al. Isang randomized na pagsusuri ng mga epekto ng anim na antipsychotic agent sa QTc, sa kawalan at pagkakaroon ng metabolic inhibition. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(1):62-69.
14. Noel ZR, Tingnan ang VY, Flannery AH. Maglakad sa linya—ang kahalagahan ng mahusay na kaalamang interpretasyon ng pagpapahaba ng QT. Ann Pharmacother. 2021;55(1):123-126.
15. Liu P, Wang L, Han D, et al. Nakuha ang matagal na QT syndrome sa mga pasyente ng malalang sakit sa bato. Ren Fail. 2020;42(1):54-65.
16. Pambansang Serbisyong Pangkalusugan. Mga alituntunin para sa pamamahala ng pagpapahaba ng QTc sa mga matatanda na inireseta ng antipsychotics. www.england.nhs.uk/north/wp-content/uploads/sites/5/2018/12/QTc-flow-diagram-with-medications-final-Dec-17-A3-with-logos.pdf. Accessed April 8, 2024.
17. Berul CI. Acquired long QT syndrome: clinical manifestations, diagnosis, at pamamahala. Sa: UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 2023.
18. Impormasyon ng produkto ng Thorazine. Palo Alto, CA: Jazz Pharmaceuticals, Inc., 2015.
19. Sanggunian ng Mga Propesyonal na Medikal. Thioridazine. www.empr.com/drug/thioridazine/. Accessed February 12, 2024.
20. Droga.com. Dosis ng perphenazine. Agosto 3, 2023. www.drugs.com/dosage/perphenazine.html. Accessed February 12, 2024.
21. Impormasyon ng produkto ng Orap (pimozide). Sellersville, PA: Teva Pharmaceuticals, 2008.
22. Droga.com. Dosis ng haloperidol. Agosto 16, 2023. www.drugs.com/dosage/haloperidol.html. Accessed February 12, 2024.
23. Impormasyon ng produkto ng Clozaril. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp., 1989.
24. Droga.com. Risperidone. Marso 22, 2024. www.drugs.com/risperidone.html. Accessed April 11, 2024.
25. Droga.com. Dosis ng Olanzapine. Abril 19, 2023. www.drugs.com/dosage/olanzapine.html. Accessed February 12, 2024.
26. Droga.com. Dosis ng Quetiapine. Hulyo 17, 2023. www.drugs.com/dosage/quetiapine.html. Accessed February 12, 2024.
27. Droga.com. Dosis ng Ziprasidone. Marso 6, 2024. www.drugs.com/dosage/ziprasidone.html. Accessed April 11, 2024.
28. Droga.com. Dosis ng Paliperidone. Mayo 23, 2023. www.drugs.com/dosage/paliperidone.html. Accessed February 12, 2024.
29. Droga.com. Dosis ng asenapine. Pebrero 29, 2024. www.drugs.com/dosage/asenapine.html. Accessed April 11, 2024.
30. Droga.com. Dosis ng Iloperidone. Enero 26, 2024. www.drugs.com/dosage/iloperidone.html. Accessed February 12, 2024.
31. Droga.com. Dosis ng Latuda. Hulyo 21, 2023. www.drugs.com/dosage/latuda.html. Accessed April 11, 2024.
32. Abilify (aripiprazole) impormasyon ng produkto. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Co., 2014.
Ang nilalamang nilalaman sa artikulong ito ay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang nilalaman ay hindi inilaan upang maging isang kapalit para sa propesyonal na payo. Ang pag-asa sa anumang impormasyong ibinigay sa artikulong ito ay nasa iyong sariling peligro.
