Na-update na Patnubay para sa Parenteral Nutrition sa Preterm Infants

US Pharm. 2024;49(8):HS2-HS10.

ABSTRAK: Karamihan sa mga preterm na sanggol (tinukoy bilang mga ipinanganak bago ang gestational na edad na 37 linggo) ay nangangailangan ng parenteral na nutrisyon dahil sa gut immaturity o kritikal na karamdaman. Ang 2023 guideline mula sa American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ay nag-aalok ng mga na-update na rekomendasyon para sa mga premature na sanggol, na may pagtuon sa timing ng pagsisimula, macronutrient dosing, pagpili ng lipid injectable emulsion, at pag-iwas sa masamang pangyayari. Bagama't sa mga nakalipas na taon, ang mga formulation ng parenteral na nutrisyon ay nakakita ng mga pagsulong na nagpapabuti sa kaligtasan, nananatili ang kawalan ng katiyakan tungkol sa pag-optimize. Ang mga parmasyutiko ay maaaring gumanap ng isang kritikal na papel sa pagpapatupad ng ASPEN na alituntunin sa klinikal na kasanayan upang mapahusay ang mga kinalabasan habang sabay na pinapaliit ang masamang epekto sa mahinang populasyon ng pasyenteng ito.

Tinutukoy ng World Health Organization ang preterm na sanggol bilang isang sanggol na ipinanganak na buhay bago ang 37 linggo ng pagbubuntis. Ang mga preterm na sanggol ay maaaring higit pang ikategorya bilang moderate-to-late preterm (gestational age 32-37 weeks), very preterm (gestational age 28-<32 weeks), at sobrang preterm (gestational age <28 weeks). ¹ Karamihan sa mga preterm na sanggol ay nangangailangan ng parenteral na nutrisyon sa unang ilang araw o linggo ng buhay para sa iba't ibang dahilan, kabilang ang lumilipas na gut immaturity, hindi sapat na pag-unlad sa enteral feeding, congenital gut disorder, o kritikal na karamdaman. ²³ Ang tagal ng parenteral nutrition therapy ay batay sa indikasyon para sa parenteral na nutrisyon at edad ng gestational ng sanggol.

Ayon sa CDC, ang preterm birth ay nakakaapekto sa humigit-kumulang isa sa 10 sanggol na ipinanganak sa Estados Unidos. ⁴ Para sa mga preterm na sanggol, ang parenteral na nutrisyon ay kinakailangan para sa napapanatiling paglaki at tamang nutrisyon; gayunpaman, ang mga tanong ay nananatili sa kung paano bawasan ang mga masamang kaganapan na nauugnay sa paggamit ng parenteral nutrition formulations sa mga pasyenteng ito. Upang magbigay ng karagdagang patnubay, in-update ng American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ang mga rekomendasyon nito noong 2023 upang matugunan ang ilan sa mga pinakamabigat na isyu na nakakaapekto sa populasyon ng pasyenteng ito ( TALAHANAYAN 1 ). ⁵

Pangkalahatang-ideya ng Patnubay

Sa nakalipas na ilang taon, maraming mga pagsulong ang nagawa sa mga magagamit na parenteral nutrition formulations. Ito ay nagpapataas ng kaligtasan ng parenteral na nutrisyon para sa lahat ng mga pasyente, ngunit sa kabila ng mga pagpapahusay na ito, maraming hindi alam ang umiiral tungkol sa paggamit ng mga formulation na ito sa mga preterm na sanggol. Sa 2023 guideline update nito, sinuri ng ASPEN ang literatura at nagbigay ng mga rekomendasyon para sa paggamit ng parenteral nutrition sa mga preterm na sanggol na walang diagnosis ng parenteral nutrition-associated liver disease at walang congenital disease na nangangailangan ng operasyon. ⁵ Tinutugunan ng mga rekomendasyong ito ang mga pangunahing tanong sa klinikal tungkol sa paggamit ng parenteral nutrition sa mga preterm na sanggol, kabilang ang timing ng pagsisimula ng nutrisyon ng parenteral, kung paano dapat i-dose ang mga macronutrients at micronutrients, at mga pagsasaalang-alang kapag pumipili ng lipid injectable emulsion. ⁵

Ang 12 klinikal na tanong na ibinibigay sa ASPEN guideline ay nagbunga ng 12 kaukulang rekomendasyon na para sa mga layunin ng artikulong ito ay pinagsama-sama sa limang lugar: 1) parenteral nutrition initiation; 2) dosing ng amino acid; 3) lipid injectable emulsion pagpili at dosing; 4) parenteral nutrition-kaugnay na pag-iwas sa sakit sa atay; at 5) iba pang mga interbensyon para sa pagpapabuti ng mga resulta ng paglago. ⁵ Ibubuod ng artikulong ito ang bawat isa sa limang lugar na ito at ang mga nauugnay na rekomendasyon nito.

Pagsisimula ng Nutrisyon ng Parenteral

Ang kontrobersya ay pumapalibot sa pinakamahusay na oras upang simulan ang parenteral nutrition sa mga preterm na sanggol at kung anong uri ng parenteral nutrition solution ang dapat gamitin sa simula. Batay sa limitadong umiiral na katibayan, ang parenteral na nutrisyon ay dapat magsimula sa sandaling makuha ang naaangkop na vascular access. Sa unang 24 na oras pagkatapos ng kapanganakan, maaaring gamitin ang mga standardized na parenteral nutrition solution para sa mabilis na pagsisimula ng parenteral nutrition sa mga oras na iyon kung saan ang mga mapagkukunan o mga halaga ng laboratoryo ay maaaring hindi magagamit upang magbigay ng customized na solusyon sa isang napapanahong paraan. Pagkatapos ng unang 24 na oras, dapat ihanda ang customized na parenteral nutrition solution. Bagama't may mga pakinabang ang batch dosing, kabilang ang mas kaunting mga error sa pag-order dahil sa pagiging simple nito, nag-aalok din ng maraming benepisyo ang parenteral nutrition na partikular sa pasyente. Ang mga naka-customize na solusyon ay bumubuo ng diskarteng partikular sa pasyente na tumutugon sa mga metabolic na pangangailangan ng bawat sanggol. Para sa pangmatagalang pangangalaga, ang paglaki at pag-unlad ay maaaring masubaybayan at ang parenteral na nutrisyon ay maaaring iakma upang matiyak na ang preterm na sanggol ay patuloy na sumusunod sa naaangkop na mga curve ng paglaki, kaya nagreresulta sa mas mahusay na mga resulta. ⁵

Dosing ng Amino Acid

Ang mga preterm na sanggol na tumatanggap ng parenteral na nutrisyon ay nangangailangan ng sapat na dami at tamang pormulasyon ng mga amino acid upang matugunan ang kanilang mga pangangailangan sa protina. May teorya na ang pagtaas ng pang-araw-araw na dosis ng mga amino acid ay maaaring mapabuti ang paglaki at mga resulta ng neurodevelopmental; gayunpaman, ang mga magagamit na ebidensya ay nagmumungkahi na may limitasyon sa mga benepisyo ng pagtaas ng dosing ng amino acid. ⁵

Para sa parehong mga resulta ng paglaki at neurodevelopmental, ang inirerekomendang maximum na target na dosis para sa mga amino acid ay nasa pagitan ng 3 g/kg/araw at 3.5 g/kg/araw. Sa pinagsamang pagsusuri ng mga klinikal na pag-aaral na sumusukat sa paglago kaugnay ng dosing ng amino acid, walang makabuluhang pagkakaiba sa mga resulta ng paglago, kabilang ang mga sukat tulad ng ganap na timbang sa gramo, haba para sa edad, at timbang para sa edad. ⁵ Ang mga hanay ng dosing ng ilang parenteral nutrition component ay malaki ang pagkakaiba-iba sa mga pag-aaral na sinusuri ang mga resulta ng neurodevelopmental, na nagpapahirap sa pagtatasa ng kaugnayan sa pagitan ng dosing ng amino acid at neurodevelopment. Ang rekomendasyon na i-target ang isang dosis sa pagitan ng 3 g/kg/araw at 3.5 g/kg/araw ay tumutukoy sa mga pangangailangan ng protina ng sanggol habang nag-iingat tungkol sa mga potensyal na panganib ng mas mataas na dosis, tulad ng mas mababang Bayley Scales of Infant and Toddler Development score at posibleng tumaas na rate ng cerebral palsy na makikita sa ilan sa mga pagsusuri sa neurodevelopmental na isinagawa sa mga pag-aaral. ⁵

Pagpili at Dosis ng Lipid Injectable Emulsion

Ang pagtaas ng mga opsyon sa lipid injectable emulsion sa nakalipas na ilang taon ay nagbigay-liwanag sa mga tanong tungkol sa paggamit ng mga bagong formulation na ito sa mga preterm na sanggol. Sa ibang mga populasyon, kabilang ang mga matatandang pasyenteng pediatric, ang paggamit ng mga pinaghalong lipid emulsion kaysa sa soybean oil-lang mga lipid emulsion ay naiugnay sa mas magandang resulta, kabilang ang nabawasan na haba ng pananatili sa ospital. ⁶ Gayunpaman, ang mga resultang ito ay hindi pa naisasalin sa populasyon ng preterm-infant. Ang mga potensyal na benepisyo ng paggamit ng mixed lipid injectable emulsion ay nagmumula sa posibleng pinabuting profile ng kaligtasan kumpara sa mga formulation ng soybean oil, na nauugnay sa tumaas na pagkasensitibo sa impeksyon, pancreatitis, at iba pang mga problema sa kalusugan sa mga pasyenteng nasa hustong gulang at bata. ⁷ Napag-isipan din na ang paggamit ng ilang mga lipid injectable emulsion ay maaaring humantong sa pinabuting resulta ng paglago. Ang mga resulta ng limitadong pagsubok na magagamit ay hindi nakagawa ng isang malinaw na sagot sa mga benepisyo ng anumang partikular na lipid formulation; samakatuwid, ang ASPEN ay hindi nakagawa ng mga rekomendasyon tungkol sa kung aling produkto ang gagamitin upang mapabuti ang mga resulta ng paglaki, bawasan ang parenteral nutrition-associated liver disease, at bawasan ang hindi nakatali na antas ng bilirubin. ⁵

Ang pinakamahusay na lipid injectable emulsion formulation na gagamitin ay hindi lamang ang klinikal na debate na nakapalibot sa mga produktong ito; nagtaas din ng mga katanungan ang dosing. Tulad ng sa mga amino acid, may teorya na ang mas mataas na dosis ng emulsion na iniksyon ng lipid ay maaaring humantong sa pinabuting resulta ng paglaki sa mga preterm na sanggol na nangangailangan ng parenteral na nutrisyon. Ang atensiyon sa sapat na lipid injectable emulsion dosing ay kinakailangan sa pagsusuri ng mga nutritional na pangangailangan ng mga preterm na sanggol, dahil ang wastong dosis ng mga produktong ito ay pumipigil sa pagbuo ng mahahalagang fatty acid deficiency, isang kondisyon na humahantong sa hindi magandang resulta ng paglaki at iba pang klinikal na makabuluhang masamang epekto. Upang maiwasan ang kakulangan sa mahahalagang fatty acid, inirerekomenda ang isang lipid injectable emulsion dosage na 3 g/kg/araw para sa soybean oil o multicomponent na mga produkto. Ang dosing para sa fish oil–only na mga produkto ay hindi binanggit sa guideline. Bagama't ang limitadong ebidensyang magagamit ay nagmumungkahi na ang mas mataas na panimulang dosis ay maaaring magkaroon ng mas mataas na benepisyo para sa mga resulta ng paglago, walang matibay na ebidensya na umiiral para sa mga dosis na lumalagpas sa 3 g/kg/araw. Ang mas mababang dosis ay nagdaragdag ng panganib ng kakulangan sa mahahalagang fatty acid, at ang pag-iingat pati na ang maingat na pagsubaybay ay dapat palaging gawin kapag ang mga pagbawas ng dosis ay isinasaalang-alang sa mga preterm na sanggol. ⁵

Ang lahat ng preterm na sanggol ay nasa mas mataas na panganib para sa impeksyon—kabilang ang sepsis—batay sa isang hanay ng mga salik, kabilang ang mas mahinang pisikal na mga hadlang (ibig sabihin, balat, respiratory at gastrointestinal mucosal barrier) at nabawasan ang likas na pagtugon ng cellular sa mga pathogen. ⁸ Ang mga preterm na sanggol na hindi makakatanggap ng enteral nutrition ay nagtataglay ng mga karagdagang panganib dahil sa kanilang kakulangan sa pagkakalantad sa gatas ng suso ng tao, na ipinakita na humuhubog sa microbiome ng sanggol at nagbibigay ng karagdagang proteksyon para sa gastrointestinal mucosa. Ang dokumentadong panganib ng mas mataas na impeksyon sa paggamit ng mga lipid injectable emulsion ay humantong sa tanong kung ang mga dosis ng lipid ay dapat bawasan upang maiwasan ang sepsis sa mga preterm na sanggol. Isang pag-aaral lamang ang natukoy na inihambing ang mababang dosis at mataas na dosis na lipid injectable emulsion na may kaugnayan sa sepsis, at ang mga resulta ay nagpakita ng walang pagkakaiba sa pagitan ng mga regimen na ito. Dahil sa panganib ng mahahalagang fatty acid deficiency sa paggamit ng mas mababang dosis ng lipid injectable emulsions, gaya ng nabanggit sa itaas, hindi inirerekomenda ang pagbawas ng dosis para sa layunin ng pag-iwas sa sepsis. ⁵

Parenteral Nutrition–Associated Liver Disease Prevention

Ang pangmatagalang paggamit ng parenteral na nutrisyon ay walang mas mataas na panganib. Ang parenteral nutrition-associated liver disease ay isa sa ilang komplikasyon na maaaring mangyari kapag hindi magagamit ang enteral nutrition sa mahabang panahon. Sa paglipas ng kurso ng paggamot, ang mga sanggol na tumatanggap ng parenteral na nutrisyon ay maaaring magkaroon ng nabawasan na daloy ng apdo sa atay na hindi kasabay ng mekanikal na sagabal o ibang uri ng sakit sa atay. ⁹ Gaya ng nabanggit dati, walang partikular na lipid injectable emulsion na komposisyon ang naiugnay sa pinababang rate ng parenteral nutrition-associated liver disease. Ang pinababang dosis ng mga macronutrients kabilang ang mga amino acid, dextrose, at lipid injectable emulsion ay itinuturing na posibleng solusyon sa ganitong uri ng sakit sa atay. Ang mga dosis ng amino acid, dextrose, at lipid injectable emulsion ay hindi dapat regular na bawasan kapag ang mga preterm na sanggol ay binibigyan ng parenteral na nutrisyon para sa layuning maiwasan ang parenteral nutrition-associated liver disease.

Ilang pag-aaral ang isinagawa upang suriin ang isang relasyon na nakabatay sa dosis sa pagitan ng mga macronutrients at parenteral nutrition-associated liver disease. Sa ngayon, walang pag-aaral ang nagrepaso sa mga epekto ng dosis ng dextrose na nauugnay sa rate ng parenteral nutrition-associated liver disease. Sa limitadong pag-aaral sa mga amino acid at lipid injectable emulsion, walang nakitang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mababang dosis at mataas na dosis. Dahil sa mga panganib ng pagpapababa ng dosis ng mga amino acid o lipid injectable emulsion sa mga preterm na sanggol, hindi inirerekomenda na bawasan ang dosis ng anumang macronutrient na bahagi para lamang sa layunin na maiwasan ang parenteral nutrition-associated liver disease. ⁵

Iba pang mga Pamamagitan para sa Pagpapabuti ng mga Resulta ng Paglago

Sa mga preterm na sanggol, ang mahinang paglaki pagkatapos ng kapanganakan ay nauugnay sa lumalalang pangmatagalang resulta, tulad ng sa neurodevelopment. ¹⁰ Samakatuwid, ang mga interbensyon upang mapabuti ang mga resulta ng paglago sa populasyon na ito ay malawakang tinalakay at hinahangad. Ang mga micronutrients at electrolyte tulad ng calcium, glutamine, manganese, at phosphate ay isinama sa parenteral nutrition upang matiyak na ang mga preterm na sanggol ay tumatanggap ng lahat ng kinakailangang sangkap para sa tamang pag-unlad, lalo na ang bone development, dahil ang mga preterm na sanggol ay nasa mataas na panganib para sa osteopenia ng prematurity. . Bagama't hindi nagbibigay ang literatura ng data na sumusuporta sa anumang partikular na dosing para sa pinabuting resulta ng paglago, isinama ng ASPEN at ng European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology at Nutrition ang mga rekomendasyon sa dosing para sa parenteral na bitamina ( TALAHANAYAN 2 ) at mga elemento ng bakas ( TALAHANAYAN 3 ) sa mga preterm na sanggol. ^11,12

Ang pangangasiwa ng insulin ay iminungkahi din para sa pagpapabuti ng mga resulta ng paglaki sa mga preterm na sanggol na tumatanggap ng parenteral na nutrisyon. Maraming preterm na sanggol na tumatanggap lamang o halos parenteral na nutrisyon sa ilang sandali pagkatapos ng kapanganakan ay nakakaranas ng hyperglycemia. Ang isang solong pag-aaral na sumusuri sa paggamit ng insulin para sa pagpapanatili ng glucose sa dugo sa populasyon na ito ay nagpakita ng potensyal na pagbaba sa circumference ng ulo. Dahil sa kakulangan ng katibayan ng isang benepisyo pati na rin ang mga panganib na nauugnay sa hypoglycemia, kabilang ang pinsala sa utak at matagal na pag-ospital, ang regular na paggamit ng insulin ay hindi inirerekomenda sa mga naospital na preterm na sanggol. ¹³

Konklusyon

Ang paggamit ng parenteral na nutrisyon sa mga preterm na sanggol ay naging mas ligtas sa paglipas ng mga taon, ngunit maraming mga katanungan ang nananatili sa kung paano mapabuti ang mga resulta ng paglaki, mabawasan ang mga masamang kaganapan, at matiyak ang tamang neurodevelopment. Ang mga karagdagang pagsisiyasat sa pinakamainam na dosing ng parehong macronutrients at micronutrients para sa pag-unlad ng paglaki at mga pagtatasa ng mga panganib at benepisyo ng iba't ibang mga lipid injectable emulsion ay kabilang sa maraming lugar ng pananaliksik na makakatulong na matiyak ang ligtas at epektibong paggamit ng parenteral na nutrisyon sa mga preterm na sanggol. Gamit ang kasalukuyang patnubay, ang mga parmasyutiko ay maaaring gumanap ng isang mahalagang papel sa pagpapabuti ng parehong panandalian at pangmatagalang resulta sa mga preterm na sanggol na nangangailangan ng parenteral na nutrisyon, anuman ang tagal.

MGA SANGGUNIAN

1. World Health Organization. Preterm na panganganak. Mayo 10, 2023. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. Accessed May 29, 2024.
2. Darmaun D, ​​Lapillonne A, Simeoni U, et al; Committee on Nutrition ng French Society of Pediatrics (CNSFP), at French Society of Neonatology (SFN). Nutrisyon ng parenteral para sa mga preterm na sanggol: mga isyu at diskarte. Arch Pediatr . 2018;25(4):286-294.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Nutrisyon ng Neonatal Parenteral. NICE Guideline. London, England: NICE; 2020.
4. CDC. Preterm na panganganak. Mayo 15, 2024. www.cdc.gov/maternal-infant-health/preterm-birth/index.html. Accessed May 19, 2024.
5. Robinson DT, Calkins KL, Chen Y, et al. Mga alituntunin para sa parenteral na nutrisyon sa mga preterm na sanggol: ang American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2023;47(7):830-858.
6. Haines KL, Ohnuma T, Hornik CD, et al. Baguhin sa mixed-lipid emulsion mula sa soybean oil-based lipid emulsion sa mga pediatric na pasyente. Bukas ang JAMA Netw. 2023;6(9):e2332389.
7. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP, et al. Ang sistematikong pagsusuri ng mga klinikal na masamang kaganapan na iniulat pagkatapos ng talamak na intravenous lipid emulsion administration. Clin Toxicol (Phila) . 2016;54(5):365-404.
8. Collins A, Weitkamp JH, Wynn JL. Bakit ang mga preterm na bagong panganak ay nasa mas mataas na panganib ng impeksyon? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2018;103(4):f391-f394.
9. Israelitang si JC. Sakit sa atay na nauugnay sa nutrisyon ng pediatric parenteral. J Infusion Nurs. 2017;40(1):51-54.
10. Ruys CA, van de Lagemaat M, Rotteveel J, et al. Pagpapabuti ng pangmatagalang resulta sa kalusugan ng mga preterm na sanggol: kung paano ipatupad ang mga natuklasan ng nutritional intervention na pag-aaral sa pang-araw-araw na klinikal na kasanayan. Eur J Pediatr. 2021;180(6):1665-1673.
11. Vanek VW, Borum P, Buchman A, et al. A.S.P.E.N. posisyong papel: mga rekomendasyon para sa mga pagbabago sa mga produktong parenteral multivitamin at multi-trace element na magagamit sa komersyo. Nutr Clin Pract. 2012;27(4):440-491.
12. Domellöf M, Szitanyi P, Simchowitz V, et al; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN Working Group on Pediatric Parenteral Nutrition. Mga alituntunin ng ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN sa nutrisyon ng parenteral ng bata: iron at trace mineral. Clin Nutr. 2018;37(6 Pt B):2354-2359.
13. Giouleka S, Gkiouleka M, Tsakiridis I, et al. Diagnosis at pamamahala ng neonatal hypoglycemia: isang komprehensibong pagsusuri ng mga alituntunin. Mga Bata (Basel) . 2023;10(7):1220.

Ang nilalamang nilalaman sa artikulong ito ay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang nilalaman ay hindi inilaan upang maging isang kapalit para sa propesyonal na payo. Ang pag-asa sa anumang impormasyong ibinigay sa artikulong ito ay nasa iyong sariling peligro.