Mga Pagsulong at Hamon sa Pamamahala ng H pylori
US Pharm. 2024;49(4):21-25.
ABSTRAK: Helicobacter pylori , isang bacterium na naninirahan sa acidic na kapaligiran ng tiyan, ang pangatlong nangungunang sanhi ng pagkamatay ng cancer sa buong mundo noong 2020. Inirerekomenda ng 2017 American College of Gastroenterology guideline ang paggamit ng mga antibiotic, proton pump inhibitors, at (sa ilang partikular na kaso) bismuth upang gamutin H pylori . Noong 2022, ang mga regimen na naglalaman ng vonoprazan, na nagpakita ng hindi kababaan at kahusayan sa lansoprazole triple therapy, ay naaprubahan para sa H pylori paggamot. Bagama't hindi pa kasama sa patnubay, ang mga regimen na naglalaman ng vonoprazan ay isang promising na alternatibo dahil sa kanilang pagiging epektibo at relatibong kadalian ng pangangasiwa. Matagumpay H pylori Ang pagpuksa ay umaasa sa paggagamot na partikular sa pasyente, pagsunod, at maagap na pamamahala ng paglaban sa antibiotic na nakakaintindi sa umuusbong na tanawin ng mga therapeutic na estratehiya.
Helicobacter pylori ay isang hugis spiral, gram-negative na bacterium na umuunlad sa acidic na kapaligiran ng tiyan. Ang pagkalat at epekto nito sa kalusugan ng tao ay ginagawa itong isang focal point sa pag-unawa at pagtugon sa mga kondisyon ng gastrointestinal (GI). Noong 2015, H pylori nahawahan ng tinatayang 4.4 bilyong tao sa buong mundo. Bilang pangunahing sanhi ng talamak na impeksyon sa bacterial, H pylori ay nauugnay sa iba't ibang mga karamdaman, mula sa talamak na gastritis at peptic ulcer hanggang sa mas malubhang komplikasyon, tulad ng gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma at gastric adenocarcinoma. 1 Sa buong mundo, H pylori –may kaugnayang sakit na niraranggo bilang ikatlong nangungunang sanhi ng pagkamatay ng cancer noong 2020, na nag-aambag sa higit sa 1 milyong bagong kaso ng gastric cancer at humigit-kumulang 800,000 pagkamatay. 1
Noninvasive diagnostic techniques para sa H pylori isama ang urea breath test (UBT), na nakakakita ng gas na ginawa ng bacterium, at ang fecal antigen test, na nagpapakilala sa bacterium sa dumi. Upang maiwasan ang mga maling negatibong resulta, ang mga proton pump inhibitors (PPIs), bismuth, at antibiotic ay dapat na ihinto nang hindi bababa sa 2 linggo bago ang pagsubok. 1 Kung hindi ginagamot, H pylori ang mga impeksyon ay maaaring, gaya ng nabanggit, ay umunlad sa gastric cancer. Ang paglaban sa antibiotic at ang pagiging kumplikado ng mga regimen ng gamot ay nagdudulot ng mga hamon sa paggamot, na posibleng humantong sa pagkabigo sa paggamot. Dapat simulan ang paggamot sa mga pasyenteng may sintomas upang maiwasan ang paghahatid at mabawasan ang mga komplikasyon na nauugnay sa sakit, ngunit hindi sapat ang ebidensya upang suportahan ang paggamot sa mga pasyenteng walang sintomas. 2
Paggamot
Ang American College of Gastroenterology (ACG) ay naglathala ng isang gabay sa paggamot para sa H pylori noong 2017. 3-5 Hinahati ng guideline ang paggamot sa tatlong kategorya. Kasama sa unang kategorya ang mga inirerekomendang first-line na paggamot ( TALAHANAYAN 1 ), ang pangalawang kategorya ay binubuo ng mga karagdagang opsyon sa first-line na paggamot na may mas kaunting data na sumusuporta ( TALAHANAYAN 2 ), at ang ikatlong kategorya ay kinabibilangan ng salvage therapy ( TALAHANAYAN 3 ). 3-5 Mabisang pagpuksa H pylori Ang impeksyon ay nangangailangan ng pagsunod sa maraming ahente bawat araw, at ang umuusbong na pagtutol sa mga antibiotic ay isang karagdagang hamon na nauugnay sa paggamot. Sa pagitan ng 2011 at 2021, ang mga strain na lumalaban sa clarithromycin ng H pylori bumubuo ng 31.5% ng 2,660 na kaso na nasuri sa Estados Unidos. 1
Kasama sa paggamot ang kumbinasyon ng mga antibiotic, isang PPI, at—depende sa napiling regimen—bismuth. Ang mekanismo sa likod ng paggamit ng PPI para sa paggamot ng H pylori ay hindi lubos na nauunawaan. 6.7 H pylori ay neutralophilic, dahil nabubuhay ito sa isang neutral na pH na 5.5 hanggang 7.5. Ang isang iminungkahing mekanismo ay ang pagtaas ng PPI sa gastric pH ng pasyente, pinapahina ang bacterium at nag-aambag sa pagpuksa nito. 6 Ang isa pang iminungkahing mekanismo ay ang pagtaas ng gastric pH mula sa isang PPI ay nagpapasigla H pylori paglago at mas mabilis na paghahati, na nagreresulta sa isang synergistic na epekto sa mga antibiotics. 7
Kamakailang Inaprubahang Therapy
Ang mga regimen na naglalaman ng Vonoprazan ay naaprubahan para sa paggamot ng H pylori noong Mayo 2022 at naging available noong Disyembre 2023. Ang pag-apruba ay nakabatay sa mga resulta mula sa pHalcon-HP, isang malaking phase III na randomized, kinokontrol na klinikal na pagsubok sa mga adult na walang paggagamot na nagpositibo para sa H pylori at ipinakita na may hindi bababa sa isang klinikal na kondisyon. Kasama sa mga klinikal na kondisyon ang dyspepsia (para sa hindi bababa sa 2 linggo o functional), isang kamakailang/bagong diagnosis ng nonbleeding peptic ulcer, isang kasaysayan ng peptic ulcer na hindi nagamot dati. H pylori , at isang stable na dosis ng pangmatagalang nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment. Ang mga paksa ay randomized sa isa sa tatlong regimen ng paggamot: Voquezna Dual Pak (vonoprazan 20 mg bid/amoxicillin 1 g tid [n = 348]); Voquezna Triple Pak (vonoprazan 20 mg bid/clarithromycin 500 mg bid/amoxicillin 1 g bid [n = 346]); at lansoprazole triple therapy (lansoprazole 30 mg bid/clarithromycin 500 mg bid/amoxicillin 1,000 mg bid [n = 345]). Ang tagal ng paggamot para sa lahat ng kalahok ay 14 na araw. 8.9
Maramihang mga pangunahing endpoint ay nasuri gamit ang isang binagong pagsusuri ng intensyon-to-treat. Para sa noninferiority endpoint, ang Voquezna Triple Pak at Voquezna Dual Pak ay inihambing sa lansoprazole triple therapy sa mga paksang walang clarithromycin- o amoxicillin-resistant strain ng pylori. Ang mga rate ng pagpuksa para sa Voquezna Triple Pak at Voquezna Dual Pak ay 84.7% ( P <.0001) at 78.5% ( P <.01), ayon sa pagkakabanggit, kumpara sa 78.8% para sa lansoprazole triple therapy. 8.9
Para sa mga endpoint ng superiority, parehong ang Voquezna Triple Pak at Voquezna Dual Pak ay nakahihigit sa lansoprazole triple therapy sa pangkalahatang populasyon ng pag-aaral pati na rin sa mga paksang may clarithromycin-resistant strain ng pylori. Ang Voquezna Triple Pak ay nagkaroon ng eradication rate na 80.8% ( P <.0003), at ang Voquezna Dual Pak ay may rate na 77.2% ( P = .01), kumpara sa lansoprazole triple therapy (68.5%). Sa mga paksang may clarithromycin-resistant strain ng H pylori , Nakamit ng Voquezna Triple Pak at Voquezna Dual Pak ang mga rate ng pagpuksa na 65.8% at 69.6% (parehong, P <.0001), ayon sa pagkakabanggit, kumpara sa 31.9% para sa lansoprazole triple therapy. 8.9
Bagama't ang klinikal na pagsubok ng pHalcon-HP ay nag-ulat ng lahat ng mga salungat na kaganapan na nagaganap sa hindi bababa sa 2% ng mga paksa, para sa kapakanan ng kaugnayan, ang talakayang ito ay tututuon lamang sa mga salungat na epekto na may saklaw na 3% o higit pa. Ang pagtatae ay naganap sa 4.0%, 5.2%, at 9.6% ng mga paksa sa Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak, at lansoprazole triple therapy group, ayon sa pagkakabanggit. Ang nabagong panlasa ay naiulat sa 4.6% at 0.6% ng mga paksa sa Voquezna Triple Pak at Voquezna Dual Pak na grupo, kumpara sa 6.1% sa lansoprazole triple therapy group. Ang Vulvovaginal candidiasis ay naobserbahan sa 3.2%, 2.0%, at 1.4% ng mga paksa sa Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak, at lansoprazole triple therapy group, ayon sa pagkakabanggit. 7-9
Ang mga regimen na naglalaman ng Vonoprazan ay hindi pa kasama sa kasalukuyang ACG H pylori mga alituntunin, na huling na-update noong 2017. Ang Vonoprazan ay ginamit sa mga bansa sa labas ng U.S. sa loob ng maraming taon, na napatunayang parehong mabisa at ligtas. 10 Sa pHalcon-HP clinical trial, ang Voquezna Triple Pak at Voquezna Dual Pak ay nagpakita ng noninferiority at superiority versus lansoprazole triple therapy para sa paggamot ng H pylori . 7.8 Nangangako ang mga regimen na naglalaman ng Vonoprazan dahil sa kanilang mababang profile ng masamang epekto, kadalian ng pangangasiwa, at mataas na bisa kumpara sa pamantayan ng pangangalaga.
Mga Masasamang Epekto at Pamamahala ng Gamot
dati H pylori ang paggamot ay sinimulan, ito ay kritikal na suriin ang mga pasyente para sa mga pakikipag-ugnayan sa droga-gamot o sakit sa droga. Parehong mahalaga na payuhan ang mga pasyente tungkol sa kahalagahan ng pagsunod sa iniresetang regimen at ang mga potensyal na masamang epekto na nauugnay sa mga gamot. TALAHANAYAN 4 ay nagbibigay ng komprehensibong pangkalahatang-ideya, na nagdedetalye ng mga karaniwang masamang epekto ng bawat gamot at mahahalagang punto sa pagpapayo. labing-isa Ang impormasyong ito ay maaaring magsilbi bilang isang mahalagang mapagkukunan para sa parehong mga pasyente at mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan sa pagkamit ng isang mahusay na kaalaman at epektibong regimen sa paggamot. Ang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ay dapat na subaybayan para sa mga masamang epekto sa panahon ng paggamot at inirerekomenda na ang pasyente ay uminom ng mga gamot na may pagkain upang mabawasan ang mga epekto ng GI.
Mga Hamon sa Paggamot
Ang matagumpay na pagpuksa ng H pylori depende sa pagsunod ng pasyente sa therapy at sa pagtagumpayan ng paglaban sa antibiotic. 12 Ang pagsunod sa regimen ng gamot ay maaaring makompromiso sa pamamagitan ng kakulangan ng edukasyon ng pasyente pati na rin ang hindi sapat na pamamahala ng masamang epekto. Gayunpaman, iminungkahi ng isang meta-analysis noong 2022 na ang pinahusay na edukasyon sa pasyente—kabilang ang mga tawag sa telepono, direktang paalala sa pamamagitan ng mga application sa pagmemensahe, at karagdagang impormasyon sa anyo ng mga leaflet at chart—ay maaaring magresulta sa pagtaas ng mga rate ng pagtanggal. 13 Ang lumalagong mga rate ng resistensya sa antibiotic ay isang argumento laban sa empiric therapy na may mga regimen na nakabatay sa clarithromycin, dahil ang resistensya sa antibiotic ay maaaring humantong sa pagkabigo sa paggamot at muling impeksyon. 14 Ang pagdaragdag ng bismuth sa isang regimen ay maaari ding makatulong sa pagtagumpayan ng antibiotic resistance. labinlima Dahil sa mga hamong ito, ang follow-up na pagsusuri (UBT, fecal antigen test, o biopsy) para sa patunay ng pagtanggal ay mahigpit na inirerekomenda at dapat gawin nang hindi bababa sa 4 na linggo pagkatapos makumpleto ang paunang antibiotic therapy. Ang mga pagsusuring ito ay maaaring maapektuhan ng gastric pH, kaya ang mga PPI at bismuth ay dapat itago nang hindi bababa sa 1 hanggang 2 linggo. 5
Kung ang pagsusuri sa pagpuksa ay nagpapatunay na ang inisyal H pylori nabigo ang paggamot, lubos na inirerekomenda na ang pasyente ay tratuhin ng isang salvage regimen na binubuo ng ibang antibyotiko kaysa sa naunang ginamit. Kung ang pasyente ay nakatanggap ng isang first-line na regimen na naglalaman ng clarithromycin, pagkatapos ay dapat gamitin ang bismuth quadruple therapy o levofloxacin salvage therapy; ang isang pasyente na nakatanggap ng bismuth quadruple therapy bilang first-line na paggamot ay dapat tratuhin ng clarithromycin- o levofloxacin-based salvage regimen. 5 Sumangguni sa TALAHANAYAN 3 para sa karagdagang impormasyon.
Sa panahon ng paggamot, ang mga pasyente ay maaaring makatagpo ng mga hamon tulad ng masamang epekto sa pamamahala, ang timing ng maraming pang-araw-araw na mga gamot at dosis, at pag-iwas sa muling impeksyon. Marami sa mga hamong ito ay maaaring mabisang pangasiwaan sa pamamagitan ng pagpapayo sa pasyente. Ang edukasyon ng pasyente ay mahalaga sa matagumpay na pagpuksa, at maaari nitong mapabuti ang pag-unawa ng pasyente sa kahalagahan ng paggamot, na humahantong sa mas mahusay na pagsunod sa gamot. 16,17 Ang masamang epekto ay karaniwan sa lahat H pylori mga regimen sa paggamot, bagama't marami sa mga ito ay maaaring pamahalaan sa pamamagitan ng pag-inom ng mga antibiotic kasama ng pagkain. Maaaring bawasan ng ilang partikular na probiotic ang bacterial load sa tiyan at maaaring makatulong na pamahalaan ang masamang epektong nauugnay sa antibiotic, gaya ng pagtatae. 12,13,15 Packaged combination therapy, gaya ng Pylera (bismuth subcitrate/metronidazole/tetracycline), Prevpac (lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin), Helidac (bismuth subsalicylate/metronidazole/tetracycline), Talicia (omeprazole/amoxicillin/rifabutin), at Voquezna Triple Pak at Dual Pak, maaaring tumulong sa tiyempo at dalas ng pangangasiwa. Sa wakas, ang paghikayat sa paggamot sa mga nahawaang miyembro ng pamilya at pagtuturo sa mga pasyente tungkol sa madalas na paghuhugas ng kamay, lalo na bago ang paghahanda ng pagkain, ay maaaring mabawasan ang panganib ng impeksyon o muling impeksyon. labinlima
Konklusyon
Paggamot at pagpuksa ng H pylori nangangailangan ng kalkulado, multidimensional na diskarte na may diin sa tamang pagpili ng first-line therapy at pagsunod sa pasyente. Ang pagpili ng paggamot ay dapat na nakabatay sa mga salik na partikular sa pasyente, tulad ng nakaraang pagkakalantad sa antibiotic, uri ng H pylori , at kagustuhan ng pasyente. Ang 2017 ACG H pylori Inirerekomenda ng guideline ng paggamot ang bismuth quadruple therapy, concomitant therapy, o clarithromycin triple therapy para sa first-line na paggamot. Ang kamakailang naaprubahang Voquezna Triple Pak at Voquezna Dual Pak ay mga magagandang opsyon. Ang follow-up na pagsusuri upang kumpirmahin ang pagtanggal ay dapat isagawa pagkatapos makumpleto ang therapy. Sa mga pasyente na may pagkabigo sa paggamot, ang pagpili ng salvage therapy ay dapat na ibukod ang lahat ng antibiotic na ginagamit para sa paunang paggamot. Ang pinabuting pagsunod sa regimen ng paggamot at mas mataas na posibilidad ng matagumpay na pagpuksa ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagpapayo sa pasyente.
MGA SANGGUNIAN
1. Aumpan N, Mahachai V, Vilaichone R. Pamamahala ng Helicobacter pylori impeksyon. Buksan ang JGH. 2022;7(1):3-15.
2. Ansari S, Yamaoka Y. Kasalukuyang pag-unawa at pamamahala ng Helicobacter pylori impeksyon: isang na-update na pagtatasa. F1000 Res. 2018;7:721.
3. Saleem N, Howden CW. Update sa pamamahala ng Helicobacter pylori impeksyon. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;18(3):476-487.
4. Randel A. H. pylori impeksyon: Ina-update ng ACG ang mga rekomendasyon sa paggamot. Am Fam Physician. 2018;97(2):135-137.
5. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: paggamot ng Helicobacter pylori impeksyon. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212-239.
6. Sachs G, Scott DR, Wen Y. Impeksyon sa tiyan sa pamamagitan ng Helicobacter pylori. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13(6):540-546.
7. Scott DR, Sachs G, Marcus EA. Ang papel na ginagampanan ng acid inhibition sa Helicobacter pylori pagpuksa. F1000 Res. 2016;5:1747.
8. Voquezna Triple Pak (vonoprazan, amoxicillin, at clarithromycin) at Voquezna Dual Pak (vonoprazan at amoxicillin) impormasyon ng produkto. Buffalo Grove, IL: Phathom Pharmaceuticals, Inc; Mayo 2022.
9. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al. Vonoprazan triple at dual therapy para sa Helicobacter pylori impeksyon sa Estados Unidos at Europa: randomized na klinikal na pagsubok. Gastroenterology. 2022;163(3):608-619.
10. Yang C, Li S, Huang T, et al. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng vonoprazan-based na regimen para sa Helicobacter pylori eradication: isang meta-analysis ng mga randomized na klinikal na pagsubok. J Clin Pharm Ther. 2022;47(7):897-904.
11. Lexicomp Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2023. https://online.lexi.com. Accessed February 1, 2024.
[ PubMed ] 12. McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Systematic na pagsusuri at meta-analysis: multi-strain probiotics bilang adjunctive therapy para sa Helicobacter pylori pagpuksa at pag-iwas sa mga masamang kaganapan. United European Gastroenterol J. 2016;4(4):546-561.
13. Zha J, Li YY, Qu JY, et al. Mga epekto ng pinahusay na edukasyon para sa mga pasyenteng may Helicobacter pylori impeksyon: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis. Helicobacter. 2022;27(2):e12880.
14. Mégraud F, Graham DY, Howden CW, et al. Mga rate ng antimicrobial resistance sa Helicobacter pylori ihiwalay mula sa mga pasyenteng klinikal na pagsubok sa buong US at Europa. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):269-275.
15. Elbehiry A, Marzouk E, Aldubaib M, et al. Helicobacter pylori impeksyon: kasalukuyang katayuan at hinaharap na mga prospect sa diagnostic, therapeutic at control na mga hamon. Antibiotics (Basel). 2023;12(2):191.
16. Driscoll LJ, Brown HE, Harris RB, Oren E. Kaalaman, saloobin, at kasanayan ng populasyon tungkol sa Helicobacter pylori paghahatid at mga kinalabasan: isang pagsusuri sa panitikan. Pangunahing Kalusugan ng Publiko. 2017;5:144.
17. Stevens VJ, Shneidman RJ, Johnson RE, et al. Helicobacter pylori pagtanggal sa mga pasyente ng pangunahing pangangalaga sa dyspeptic: isang randomized na kinokontrol na pagsubok ng isang interbensyon sa parmasya. West J Med. 2002;176(2):92-96.
Ang nilalamang nilalaman sa artikulong ito ay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang nilalaman ay hindi inilaan upang maging isang kapalit para sa propesyonal na payo. Ang pag-asa sa anumang impormasyong ibinigay sa artikulong ito ay nasa sarili mong panganib.
