Venous Thromboembolism Prophylaxis sa Obstetrics
US Pharm . 2023;48(9):HS2-HS11.
ABSTRAK: Ang venous thromboembolism (VTE) ay isang potensyal na nagbabanta sa buhay na pagbuo ng isang thrombus sa alinman sa lower extremities o baga. Ang obstetric period ay isang madaling panahon, binabalanse ang panganib sa fetus kumpara sa panganib sa ina at paglalakad sa fine line ng hemorrhage versus thrombus. Dahil sa limitadong data na available tungkol sa kaligtasan ng gamot sa panahon ng obstetric period, kasama sa mga inirerekomendang prophylactic na gamot para sa VTE ang unfractionated heparin at low-molecular-weight heparin. Ang mga parmasyutiko ay may mahalagang papel sa pagtukoy sa mga pasyente na maaaring nasa panganib ng VTE, pagpapayo sa mga pasyente tungkol sa mga potensyal na panganib ng mga gamot antepartum at postpartum, pati na rin ang pag-verify na ang mga pasyente ay tumatanggap ng wastong dosis ng mga prophylactic na gamot.
Ang venous thromboembolism (VTE) ay isang komplikasyon ng pagbubuntis na mahirap pangasiwaan ng maraming provider. Bagama't hindi karaniwan ang VTE sa mga obstetric na pasyente, nakakaapekto ito sa humigit-kumulang 0.5 hanggang 2 pasyente sa bawat 1,000 buntis na kababaihan. 1 Ang VTE ay ang ikalimang nangungunang sanhi ng maternal mortality (10.5%) sa United States, na nauuna sa mga kondisyon ng cardiovascular, impeksyon, cardiomyopathy, at hemorrhage. 1.2 Ang mga salik kabilang ang mga gamot na tumatawid sa inunan o lumalabas sa gatas ng ina, at ang pangkalahatang panganib ng pinsala sa fetus, ay nag-aalala sa maraming practitioner tungkol sa pagsisimula ng prophylactic VTE na paggamot sa mga umaasam na ina. 1 Gayunpaman, ang naaangkop na VTE prophylaxis sa mga ina na may mataas na panganib ay maaaring maging susi sa pagpigil sa karagdagang mga komplikasyon, kabilang ang myocardial infarction, paralysis, stroke, at kamatayan sa panahon o pagkatapos ng panganganak. 3
Ang VTE ay ang pagbuo ng isang namuong dugo sa loob ng daluyan ng dugo ng mga baga at/o mas mababang paa't kamay. 4 Walumpung porsyento ng mga komplikasyon na nauugnay sa VTE sa pagbubuntis ay nauugnay sa venous origin. 1.3 Ang VTE ay hypothesized na nag-evolve bilang isang compensatory mechanism dahil sa panganib ng hemorrhage sa panahon ng obstetric period. 5 Ang deep vein thrombosis (DVT) ay mas karaniwan, na nangyayari sa 80% kumpara sa pulmonary embolism (PE), na nangyayari sa 20% ng mga kaso ng VTE na nauugnay sa pagbubuntis. 1 Ang antepartum period ay nagdaragdag ng panganib ng VTE ng 5-fold sa mga pag-aaral sa paghahambing ng edad. 1 Ang pinaka-mahina na panahon para sa mga obstetric na pasyente ay nasa postpartum period, na may average na 15- hanggang 35-fold na pagtaas ng panganib. 1 Sa panahon ng postpartum, mabilis na bumababa ang panganib pagkatapos ng unang 3 hanggang 6 na linggo ngunit hindi babalik sa baseline hanggang 12 linggo pagkatapos ng panganganak. 1
Mula noong 1987, sinusubaybayan ng CDC ang mga sanhi ng pagkamatay na nauugnay sa pagbubuntis gamit ang Pregnancy Mortality Surveillance System. 2 Ang programa sa pagsubaybay na ito ay nagpapakita ng tumataas na takbo ng mga pagkamatay na nauugnay sa pagbubuntis. 2 Noong 1987, 7.2 sa bawat 100,000 live birth ang nagresulta sa mortality, at noong 2019 ang rate ay tumaas sa 17.6 bawat 100,000 live births. 2 Habang tumataas ang rate ng namamatay sa pagbubuntis, kinakailangang tingnan ang mga nangungunang sanhi ng mortalidad sa populasyon na ito at maging pamilyar sa mga opsyon sa pag-iwas at paggamot upang mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon.
Pathophysiology ng VTE sa Obstetrics
Ang katatagan ng hemodynamic sa panahon ng pagbubuntis ay isang maselan na balanse sa pagitan ng pagdurugo at hypercoagulability, dahil pareho ang mga nangungunang sanhi ng pagkamatay na nauugnay sa pagbubuntis. 2 Ang balanseng ito ay pinapanatili ng mga natural na procoagulants tulad ng thrombin, von Willebrand factor, reactive oxygen species, tissue factor, plasminogen-activator inhibitor–1, at ang magkasalungat na anticoagulant factor kabilang ang thrombomodulin, tissue-type plasminogen activator, antithrombin, at heparin-like proteoglycans . 5 Dahil sa kakulangan ng pananaliksik sa mga buntis na kababaihan, may kaunting analytical data upang suportahan ang direktang landas ng VTE sa obstetrics. 6 Ang panganib ng pagdurugo kumpara sa thromboembolism sa mga obstetric na pasyente ay lubos na umaasa sa mga kadahilanan ng panganib na independyente ng pasyente. 7 Ang panganib ay nauugnay din sa mga pagbabago sa hormone sa pagbubuntis mula sa kung ano ang mga ito sa isang prepregnancy state. 7 Ang mga pagbabagong ito ay maaaring magbigay-daan para sa hypercoagulability ng dugo, na humahantong sa isang mas mataas na panganib ng pagbuo ng VTE at kasunod na mga komplikasyon. 6 Ang estrogen ay ang pangunahing hormone na apektado sa panahon ng pagbubuntis. Ang patuloy na pagtaas ng circulating estrogen level ay nagpapataas ng lagkit ng dugo, mga coagulation factor VII, VIII, at X, pati na rin ang iba pang procoagulants na naunang tinalakay. 6 Kapag nagkakaroon ng VTE ang isang obstetric na pasyente, madalas itong nakikita bilang proximal thrombus kapag nangyayari dahil sa pagtaas ng mga antas ng estrogen. 3 Sa pangkalahatan, ang isang DVT na nabubuo sa panahon ng pagbubuntis ay mas malamang na malaki at matatagpuan sa ibabang kaliwang bahagi; gayunpaman, ang eksaktong mekanismo ng kalakaran na ito ay hindi alam. 3 Ang pelvic DVT ay nangyayari halos eksklusibo sa pagbubuntis, na nagaganap sa 10% ng mga obstetric na pasyente. 3 Ang hypercoagulability ng dugo sa panahon ng pagbubuntis ay humahantong sa isang pagbabago sa daloy ng dugo, at ang prosesong ito ay potensyal na ang pinaka-nakatutulong na kadahilanan sa pagbuo ng VTE sa panahon ng pagbubuntis. 3.8 Ang teorya na binuo ni Rudolf Virchow ay nagpapaliwanag na ang VTE ay maaaring nauugnay sa tatlong mga kadahilanan: hypercoagulability ng dugo, pagbabago ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga sisidlan, at pinsala sa vascular o endothelial. 8 Ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib na ito ay madalas na konektado at humahantong sa isang mas mataas na panganib ng pagbuo ng VTE. 8 Humigit-kumulang 80% ng mga pasyente na may VTE ay may direktang kadahilanan na maaaring maiugnay pabalik sa Virchow triad (tingnan ang TALAHANAYAN 1 ). 8
Ang nakaraang kasaysayan ng VTE ay isa sa mga pinakamalaking kadahilanan ng panganib para sa isang babaeng nagkakaroon ng VTE sa panahon ng obstetric period; hanggang 25% ng mga kaganapan ay resulta ng pag-ulit. Gayunpaman, sa wastong anticoagulation, nagkaroon ng naobserbahang pagbaba sa pag-ulit ng VTE mula 12.2% hanggang 2.4%. 3 Ang iba pang mga kadahilanan ng panganib na nauugnay sa mga obstetric na pasyente, kabilang ang thrombophilia, mga kondisyong medikal na nagpapataas ng panganib ng VTE, maramihang pagbubuntis, hyperemesis, pagsasalin ng dugo sa panahon ng pagbubuntis, impeksyon sa postpartum, mga karamdaman ng mga likido at/o electrolytes, at paghahatid ng cesarean, ay natagpuan na nagpapataas ng panganib ng VTE. 5
Ang isang pag-aaral sa saklaw, panganib, at pagkamatay ng VTE sa panahon ng pagbubuntis na tumingin sa 9,058,162 na pagbubuntis ay natagpuan na ang edad ay direktang proporsyonal sa panganib ng pagbuo ng VTE. Ang pag-aaral ay nagpakita ng hindi bababa sa panganib na kaugnayan sa mga kababaihan na may edad na 20 hanggang 24 na taon. Habang tumataas ang edad sa 35 taon at mas matanda, ang pagkakaugnay ng panganib ay mas malaki kaysa sa kanilang mga nakababatang katapat. 5 Natuklasan ng parehong pag-aaral na ang mga itim na babae ay nasa mas mataas na panganib at ang mga babaeng may lahing Asyano o Hispanic ay kabilang sa mga hindi gaanong malamang na magkaroon ng VTE sa panahon ng kanilang pagbubuntis o postpartum period. 5
Ang iba pang mga iminungkahing mekanismo ng coagulation sa pagbubuntis ay kinabibilangan ng hypoxia o isang nagpapasiklab na reaksyon na nagpapagana ng mga endothelial cells sa panahon ng pagbubuntis, na nagpapataas ng tugon ng coagulation cascade at higit na nagpapababa ng mga anticoagulation factor na karaniwang naroroon. 6 Maraming mga gamot ang maaari ring makaapekto sa mga salik ng Virchow triad, na higit na nababawasan ang sukat ng balanse ng hemostatic. 6 Ang mga gamot na maaaring makaimpluwensya sa mga salik sa Virchow triad, kaya nagiging mas mataas ang panganib ng VTE sa mga pasyente, ay kinabibilangan ng 5-fluorouracil, anthracyclines, everolimus at iba pang mekanismong target ng rapamycin inhibitors, selective serotonin reuptake inhibitors, antipsychotics, cyclooxygenase-2 inhibitors, glucocorticoids, heparin, at recombinant na pangangasiwa ng erythropoietin ng tao. 6
Mga gamot
Ang pagpili ng gamot para sa prophylaxis at paggamot ng VTE ay mahalaga sa populasyon ng obstetric na pasyente, dahil ito ay maaaring maging pagkakaiba sa pagitan ng buhay at kamatayan. Maraming mga gamot na ginagamit para sa anticoagulation nang walang pagsasaalang-alang sa pagbubuntis ay may potensyal na tumawid sa inunan, ilipat sa gatas ng ina, o magresulta sa teratogenicity. 6 Ang isa pang limitasyon sa pagpili ng paggamot sa panahon ng obstetric ay ang kakulangan ng mga klinikal na pag-aaral at data ng tao tungkol sa mga opsyon sa gamot. 6 Ang etikal na pagpigil ng mga klinikal na pagsubok sa panahon ng masusugatan na panahon ng pagbubuntis ay may limitadong data sa mga retrospective na pag-aaral at pananaliksik sa hayop. Ang mga inirerekomendang prophylactic na gamot para sa parehong antepartum at postpartum ay low-molecular-weight heparin (LMWH) at unfractionated heparin (UFH), ayon sa American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), at ang LMWH lamang ang inirerekomenda ng Society of Obstetricians at Mga Gynecologist ng Canada. 1.9 Ang dosing ng LMWH at UFH ay batay sa mababang o intermediate na diskarte sa dosing; Ang mga dosis ay maaaring iakma mula sa karaniwang prophylactic na dosis batay sa antas ng panganib at pagtaas ng timbang na nauugnay sa pagbubuntis (tingnan ang TALAHANAYAN 2 ). 7
Dahil sa limitadong pananaliksik at mataas na panganib na naidulot ng VTE, ang mga babaeng nasa pinakamalaking panganib ng VTE dahil sa mekanikal na balbula sa puso o kasaysayan ng pag-ulit ng VTE sa buong anticoagulation ay dapat irekomenda laban sa pagbubuntis. Ang Warfarin ay napatunayang may malawak na teratogenic effect at sa gayon ay hindi inirerekomenda sa nakalipas na 6 na linggong pagbubuntis. 1.10 Habang ang mga direktang oral anticoagulant (DOAC) na gamot ay walang sapat na data upang suportahan ang kanilang paggamit sa pagbubuntis, inaasahan ng marami na ang klase ng DOAC ng mga gamot, kabilang ang apixaban, edoxaban, rivaroxaban, at dabigatran, ay tatawid sa inunan. 11-14 Inirerekomenda ng ACOG na ang sinumang babaeng kumukuha ng DOAC o warfarin ng edad ng panganganak ay payuhan tungkol sa mga nauugnay na potensyal na panganib, at hinihikayat ang mga regular na pagsusuri sa pagbubuntis. labinlima Kung ang isang pasyente ay nagkakaroon ng DVT 2 hanggang 4 na linggo bago ang inaasahang panganganak, ang isang mababang vena cava filter ay dapat isaalang-alang. 1
Pagsubaybay
Ang therapeutic management ng mga anticoagulant na gamot ay nangangailangan ng malapit na pagsubaybay sa complete blood count (CBC) kabilang ang mga platelet, hemoglobin, at hematocrit. 16,17 Ang pagsubaybay para sa mga palatandaan at sintomas ng pagdurugo ay mahalaga kapag nagbibigay ng prophylactic o treatment-dose anticoagulation, lalo na sa mga populasyon na may mataas na panganib tulad ng obstetrics. 16,17 Ang lahat ng mga obstetric na pasyente anuman ang katayuan ng panganib ay dapat na subaybayan para sa mga palatandaan at sintomas ng trombosis sa parehong pisikal at laboratoryo na mga pagsusuri. Maaaring kailanganin ang pagsusuri gaya ng CBC, D-dimer, ultrasound, o CT kung pinaghihinalaang may thrombus. 6
Pag-iwas sa Antepartum
Ang prophylactic na paggamot ay ipinahiwatig kapag ang panganib ng VTE ay mas malaki kaysa sa mga potensyal na panganib na nauugnay sa mga komplikasyon at pagdurugo sa alinman sa UFH o LMWH. 5 Ang pinakamaraming benepisyo ay makikita sa mga pasyente na may kasaysayan ng trombosis, dahil ang populasyon na ito ay nasa mas mataas na panganib ng pag-ulit. 5 Ang mga pasyente na may thrombophilia o antiphospholipid syndrome ay maaari ding makinabang mula sa anticoagulation sa panahon ng pagbubuntis. 5 Alinsunod sa ACOG at sa American College of Chest Physicians (ACCP), inirerekomenda ang pharmacologic management sa mga pasyenteng may kasaysayan ng VTE sa pagbubuntis o nauugnay sa estrogen at sa mga babaeng may paulit-ulit na VTE. 18 Sa lahat ng pagbubuntis na may panganib ng VTE na hindi nakakatugon sa pamantayan para sa pamamahala ng parmasyutiko, inirerekomenda ang klinikal na pagsubaybay, at ang pasyente ay dapat na turuan sa mga palatandaan at sintomas ng VTE. 5 Ang mga senyales/sintomas upang turuan ang pasyente ay kinabibilangan ng pananakit/pamamaga ng binti, pag-init ng balat kapag hinawakan, pamumula ng kulay, hindi maipaliwanag na igsi ng paghinga, mabilis na paghinga, at pananakit ng dibdib. 19 Kung inaasahan o nakaiskedyul ang paghahatid, hawakan ang anticoagulation treatment sa loob ng 24 na oras. 5 Ang neuraxial blockade ay dapat isagawa sa loob ng 10 hanggang 12 oras pagkatapos ng huling prophylactic na dosis ng LMWH o 24 na oras pagkatapos ng therapeutic na dosis. 1
Pag-iwas sa Postpartum
Ang postpartum period ang may pinakamaraming panganib ng VTE sa mga obstetric na pasyente. 1 Ang mga pasyente ay maaaring mag-opt para sa isang pneumatic device hanggang sa ambulatory; gayunpaman, ang paggamit ay kontrobersyal. dalawampu Ang mga pneumatic device sa pagbubuntis ay walang sapat na ebidensya ngunit maaaring bahagyang bawasan ang panganib ng DVT nang walang mga panganib na nauugnay sa anticoagulation. dalawampu Ang pagsubok ng CLOTS 3 ay nagpakita na ang mga pasyenteng gumaling mula sa stroke ay nakinabang mula sa mga pneumatic device habang hindi kumikibo. dalawampu't isa Ang isang randomized, kinokontrol na pagsubok ng 49 na mga pasyente na sumasailalim sa cesarean delivery ay gumamit ng mga pneumatic compression device kumpara sa karaniwang pangangalaga at natagpuan na walang pagkakaiba sa mga marker ng fibrinolysis sa pagitan ng mga braso ng paggamot. 22 Ang mga pasyente na na-survey sa mga kakulangan ng paggamit ng mga pneumatic device ay nag-ulat na ang mga binti ay nagiging mainit at pagpapawis bilang pinakakaraniwan, na sinusundan ng pinaghihigpitang paggalaw at abala. 23 Kung inirerekomenda ang tradisyunal na anticoagulation, hindi dapat magsimula ang gamot bago ang 4 hanggang 6 na oras pagkatapos ng panganganak sa vaginal at 6 hanggang 12 oras pagkatapos ng cesarean upang mabawasan ang mga komplikasyon sa pagdurugo na nauugnay sa panganganak. 1 Ang pamantayan para sa anticoagulation sa postpartum na setting ay hindi gaanong mahigpit dahil sa tumaas na panganib ng VTE at wala nang nauugnay na panganib ng pinsala sa pangsanggol. 5
Tungkulin ng Parmasyutiko
Ang papel na ginagampanan ng isang parmasyutiko sa pag-iwas sa VTE sa mga obstetric na pasyente ay kadalasang nakasalalay sa edukasyon sa mga panganib na nauugnay sa mga anticoagulant na gamot sa mga kababaihan ng edad ng panganganak at mga obstetric na pasyente. Kapag nasimulan na ang isang pasyente sa anticoagulation antepartum o postpartum, ibe-verify ng parmasyutiko na ang pasyente ay tumatanggap ng tamang dosis (mababa, intermediate, o paggamot) at tagal kung naaangkop para sa panahon ng pagbubuntis kung saan ang pasyente ay kasalukuyang nasa. papel sa pag-screen ng mga pasyente na maaaring nasa mataas na panganib para sa VTE at nagrerekomenda ng klinikal na pagsubaybay o anticoagulation therapy. Panghuli, bilang mga parmasyutiko, dapat isaalang-alang ang kasalukuyan at nakaraang mga kondisyong medikal, gamot, at pamumuhay ng bawat pasyente upang tingnan ang pasyente sa kabuuan at magbigay ng pangangalagang nakasentro sa pasyente tungkol sa VTE prophylaxis.
Konklusyon
Maraming iba't ibang salik sa panganib ng VTE ang dapat isaalang-alang sa mga obstetric na pasyente, gaya ng mga panganib na partikular sa pasyente, pathophysiologic na panganib ng hypercoagulability, at mga likas na panganib na nauugnay sa antepartum o postpartum period. Bilang mga practitioner, mahalagang tukuyin ang mga pasyenteng maaaring makinabang mula sa klinikal na pagsubaybay, mga pneumatic device, at/o mga gamot na anticoagulant. Ang pagtukoy sa mga pasyenteng may mataas na peligro at maingat na pagtimbang ng mga panganib ng coagulation at pagdurugo ay maaaring maging susi sa pagpapababa ng bilang ng mga pasyente na nakakaranas ng VTE at pagkatapos ay ang bilang ng mga pasyente na may mga komplikasyon ng VTE kabilang ang paralisis, stroke, myocardial infarction, at kamatayan. Ang pangkalahatang layunin bilang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay nagbibigay ng pangangalagang nakasentro sa pasyente. Ang VTE sa obstetrics ay isang mahalagang halimbawa kung kailan isinasaalang-alang ang bawat salik at ang pagkuha ng interdisciplinary na diskarte ay mahalaga para sa mga resulta ng pasyente.
MGA SANGGUNIAN
1. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, et al. Patnubay para sa paggamot at pag-iwas sa obstetric-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis . 2016;41:92-128. 2. CDC. Sistema ng pagsubaybay sa pagkamatay ng pagbubuntis. Marso 23, 2023. www.cdc.gov/reproductivehealth/maternal-mortality/pregnancy-mortality-surveillance-system.htm. Accessed June 22, 2023.
3. James AH. Venous thromboembolism sa pagbubuntis. Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2009;29:326-331. 4. Bauer KA, Lip GYH. Pangkalahatang-ideya ng mga sanhi ng venous thrombosis. UpToDate. Pebrero 8, 2023. www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis. Accessed August 8, 2023.
5. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism sa panahon ng pagbubuntis at postpartum period: saklaw, mga kadahilanan ng panganib, at dami ng namamatay. Am J Obstet Gynecol . 2006;194(5):1311-1315. 6. Struble E, Harrouk W, DeFelice A, et al. Mga di-klinikal na aspeto ng venous thrombosis sa pagbubuntis. Mga Depekto ng Kapanganakan Res C Embryo Ngayon . 2015;105(3):190-200.
7. Malhotra A, Weinberger SE. Deep vein thrombosis at pulmonary embolism sa pagbubuntis: pag-iwas. UpToDate. Hulyo 19, 2023. www.uptodate.com/contents/deep-vein-thrombosis-and-pulmonary-embolism-in-pregnancy-prevention. Accessed August 8, 2023. 8. Kushner A. Virchow triad. Sa: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023 Ene-.
9. Chan W, Rey E, Kent N, et al. Venous thromboembolism at antithrombotic therapy sa pagbubuntis. J Obstet Gynaecol Can . 2014;36(6):527-553. 10. Warfarin. Sa: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
11. Apixaban. Sa: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 12. Edoxaban. Sa: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
13. Rivaroxaban. Sa: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 14. Dabigatran. Sa: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
15. Fondaparinux. Sa: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 16. Heparin. Sa: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
17. Enoxaparin. Sa: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 18. Dalteparin. Sa: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
19. American Heart Association. Mga sintomas at diagnosis ng venous thromboembolism (VTE). Hulyo 22, 2021. www.heart.org/en/health-topics/venous-thromboembolism/symptoms-and-diagnosis-of-venous-thromboembolism-vte. Accessed June 22, 2023. 20. Arabi Y, Al-Hameed F, Burns K, et al. Adjunctive intermittent pneumatic compression para sa venous thromboprophylaxis. N Engl J Med . 2019;380:1305-1315.
21. Dennis M, Sandercock P, Graham C, et al. Ang mga clots sa mga binti o medyas pagkatapos ng stroke (CLOTS) 3 na pagsubok: isang randomized na kinokontrol na pagsubok upang matukoy kung ang pasulput-sulpot na pneumatic compression ay binabawasan ang panganib ng post-stroke deep vein thrombosis at upang tantiyahin ang pagiging epektibo nito sa gastos. Health Technol Assess . 2015;19(76):1-90. 22. Reddick K, Smrtka M, Grotegut C, et al. Ang mga epekto ng intermittent pneumatic compression sa panahon ng cesarean delivery sa fibrinolysis. Am J Perinatol . 2014;31(9):735-740.
23. Reinhard M, Flynn K, Palatnik A. Mga hadlang at facilitator na iniulat ng pasyente para sa pasulput-sulpot na paggamit ng pneumatic compression device sa antepartum unit. J Mater Fetal Neonatal Med . 2022;35(26):10388-10394.
Ang nilalamang nilalaman sa artikulong ito ay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang nilalaman ay hindi inilaan upang maging isang kapalit para sa propesyonal na payo. Ang pag-asa sa anumang impormasyong ibinigay sa artikulong ito ay nasa sarili mong panganib.