Pangunahin >> NEUROLOHIYA >> Neurologic Lyme Disease at ang Papel ng Pharmacist

Neurologic Lyme Disease at ang Papel ng Pharmacist

US Pharm . 2023;48(1):8-12.





ABSTRAK: Ang Lyme disease ay isang karaniwang sakit na dala ng vector na kadalasang sanhi ng Borrelia burgdorferi sa mga nahawaang garapata. Ang mga tik ay maliit at mahirap makita. Maaari silang hindi mapansin sa mahabang panahon, na nagbibigay-daan sa paghahatid ng Lyme disease sa host nito. Ang isang tanda ng Lyme disease ay ang pagtatanghal ng erythema migrans, o ang 'bull's-eye' na pantal sa lugar ng isang kagat ng tik. Kung hindi magagamot, maaaring umunlad ang Lyme disease upang makaapekto sa puso (Lyme carditis), joints (Lyme arthritis), at peripheral at central nervous system (neurologic Lyme disease). Sa mga pasyenteng may neurologic Lyme disease, ang mga first-line na opsyon sa paggamot ay kinabibilangan ng IV ceftriaxone, cefotaxime, penicillin G, o oral doxycycline. Maaaring magrekomenda ang mga parmasyutiko ng naaangkop na therapy sa gamot para sa mga pasyente at magbigay ng edukasyon sa pasyente upang maiwasan ang Lyme disease.



Ayon sa CDC, ang Lyme disease ay ang pinakakaraniwang sakit na dala ng vector sa Estados Unidos. isa Ang Lyme disease ay karaniwang sanhi ng Borrelia burgdorferi at bihira ng Borrelia mayonii . isa Bagama't walang paraan upang masubaybayan nang eksakto kung gaano karaming tao ang nagkakasakit ng Lyme disease bawat taon, ang estado at lokal na mga departamento ng kalusugan ay nag-uulat ng mga kaso ng Lyme disease sa CDC sa pamamagitan ng Nationally Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS). 2 Mula sa impormasyong ito, tinatantya ng CDC na humigit-kumulang 300,000 katao ang nahawaan bawat taon, sa kabila ng 35,000 kaso lamang ang naiulat sa NNDSS, na isang passive system na umaasa sa mga healthcare provider na magsumite ng mga talaan. 2 Ang nangungunang 10 estado na nag-ulat ng Lyme disease noong 2020 ay kinabibilangan ng Connecticut, Maine, Maryland, Massachusetts, Minnesota, New Hampshire, New Jersey, New York, Pennsylvania, at Wisconsin. Ang mga estado ng mid-Atlantic ay patuloy na nag-ulat ng pinakamataas na bilang ng mga kaso sa nakalipas na 10 taon. 3

Paghawa

B burgdorferi ay kumakalat sa pamamagitan ng kagat ng mga nahawaang garapata. Blacklegged ticks, kilala rin bilang deer ticks ( Ixodes scapularis ), kumalat ang Lyme disease sa hilagang-silangan, mid-Atlantic, at north-central U.S. Sa Pacific Coast, ang western blacklegged tick ( Ixodes ang tagapamayapa ) nagkakalat ng sakit. Nakakabit ang mga garapata sa katawan sa mga bahagi tulad ng singit, kilikili, at anit. Ang mga ito ay mahirap makita, dahil karamihan sa mga tao ay nahawaan ng mga immature ticks, na kilala bilang nymphs, sa tagsibol at tag-araw. Ang mga nymph ay mas mababa sa 2 mm, halos kasing laki ng buto ng poppy. Ang mga adult ticks ay mayroon ding kakayahang magpakalat ng sakit, ngunit mas malaki ang mga ito, halos kasing laki ng linga, at samakatuwid ay mas madaling makita at maalis bago sila makapagpadala ng bakterya. Ang isang tik ay dapat na nakakabit sa loob ng 36 hanggang 48 na oras o higit pa bago mailipat ang sakit. Ang sakit na Lyme ay hindi kumakalat mula sa tao-sa-tao, ni ang mga aso at pusa ay maaaring direktang kumalat ng sakit sa kanilang mga may-ari. Ang mga ticks ay hindi maaaring lumipad o tumalon. Ang mga blacklegged ticks ay nabubuhay nang halos 2 taon. Mayroong apat na yugto ng buhay: itlog, larva, nymph, at matanda. Sa bawat yugto ng siklo ng buhay, ang tik ay dapat may pagkain ng dugo upang mabuhay. Maaaring magpakain ang mga ticks mula sa iba't ibang host, kabilang ang mga mammal, ibon, at reptile, at kailangan nila ng bagong host sa bawat yugto ng life-cycle.

Kapag nakadikit na sa isang host, depende sa species at yugto ng buhay, ang paghahanda sa pagpapakain ay tumatagal ng 10 minuto hanggang 2 oras. Ang laway nito ay naglalaman ng anesthetic properties, kaya hindi maramdaman ng host nito na ang tik ay nakakabit sa sarili nito. Mabagal na sisipsipin ng mga garapata ang dugo sa loob ng ilang araw mula sa isang host at magpapadala ng Lyme disease. Kung ang isang tik ay tinanggal sa loob ng 24 na oras, mayroong isang makabuluhang pagbawas sa posibilidad ng paghahatid ng sakit na Lyme. 4 Maaaring alisin ang mga garapata gamit ang isang pinong tip na tweezer sa pamamagitan ng paghawak sa tik nang mas malapit hangga't maaari sa balat. Ang tik ay dapat na hilahin paitaas nang tuluy-tuloy at hindi dapat pilipitin o baluktot, dahil ang mga bahagi ay maaaring maputol at manatili sa balat. Mahalagang subukang alisin ang mga bahagi ng bibig ng tik gamit ang mga sipit. Pagkatapos alisin, ang lugar ng kagat ay dapat linisin ng rubbing alcohol o sabon at tubig. Ang live tick ay maaaring itapon sa pamamagitan ng paglalagay nito sa alkohol, paglalagay nito sa isang selyadong bag o lalagyan, pagbabalot nito ng tape, o pag-flush nito sa banyo. Ang tik ay maaari ding ipadala para sa pagsusuri para sa Lyme disease. 5



Klinikal na Presentasyon

Ang mga maagang palatandaan at sintomas ng Lyme disease ay magaganap 3 hanggang 30 araw pagkatapos ng kagat ng tik. Ang mga pasyente ay maaaring makaranas ng lagnat, panginginig, pananakit ng ulo, pagkapagod, pananakit ng kalamnan at kasukasuan, at namamagang mga lymph node. Ang pinakakilalang palatandaan ay ang erythema migrans rash o 'bull's-eye' rash, na nangyayari sa 70% hanggang 80% ng mga nahawaang tao. Nagsisimula ito sa kagat, lumilitaw sa mga 7 araw, at lumalawak sa paglipas ng panahon hanggang sa 12 o higit pang pulgada ang lapad. Ito ay bihirang makati o masakit at hindi palaging lumilitaw bilang isang klasikong erythema migrans rash. Maaaring maging mahirap na tukuyin ang isang kagat ng garapata dahil ang isang maliit na bukol o pamumula sa lugar ay nangyayari kaagad, na kahawig ng isang kagat ng lamok. Ang mga ticks ay maaari ring kumalat ng iba pang mga sakit, na nagiging sanhi ng iba't ibang uri ng mga pantal. Ang mga susunod na palatandaan at sintomas ay maaaring mangyari sa mga araw hanggang buwan. 6

Ang mga sumusunod ay maaaring mangyari bilang mga komplikasyon ng Lyme disease kung hindi magagamot: Ang Neurologic Lyme disease ay maaaring makaapekto sa peripheral o central nervous system; ang pagkakasangkot ng cranial nerve ay nagreresulta sa facial palsy sa isa o magkabilang panig ng mukha; peripheral nerve involvement ay nagreresulta sa pamamanhid, tingling, o pagbaril ng pananakit at panghihina sa mga paa't kamay; at pagkakasangkot ng central nervous system sa Lyme meningitis ay nagdudulot ng lagnat, pananakit ng ulo, at paninigas ng leeg. Sa 100 na iniulat na mga kaso ng CDC, siyam ang may facial palsy, apat ang may radiculopathy, at tatlo ang may meningitis o encephalitis. Ang dalawang-hakbang na serologic testing ay inirerekomenda para sa neurologic Lyme disease. Ang cerebral spinal fluid ay hindi kinakailangan para sa diagnosis ngunit maaaring ibukod ang iba pang mga mapagkukunan ng impeksiyon. 7 Ang Lyme arthritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng matinding pananakit ng kasukasuan at pamamaga sa tuhod at iba pang malalaking kasukasuan. Ang Lyme arthritis ay tumutukoy sa isa sa apat na naiulat na mga kaso ng Lyme disease. Kung hindi ginagamot, maaaring mangyari ang permanenteng pinsala sa kasukasuan. 8 Ang Lyme carditis ay minarkahan ng palpitations ng puso o hindi regular na tibok ng puso, pagkahilo, at igsi ng paghinga. Ang Lyme carditis ay nangyayari sa halos isa sa 100 kaso ng Lyme disease na iniulat sa CDC. 9

Maaaring gamutin ang Lyme disease sa loob ng 2 hanggang 4 na linggo (tinalakay pa sa seksyong Paggamot); gayunpaman, ang ilang mga pasyente ay patuloy na nakakaranas ng mga sintomas na kinabibilangan ng pananakit, pagkapagod, o kahirapan sa pag-iisip na maaaring tumagal nang higit sa 6 na buwan. Ito ay kilala bilang post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS), at ang sanhi ay hindi alam sa kabila ng paggamot. Iminumungkahi na ang isang autoimmune na tugon ay na-trigger ng B burgdorferi katulad ng mga tugon na nangyayari pagkatapos ng chlamydia o strep throat. Ang iba ay nagmumungkahi na mayroong patuloy na impeksiyon na hindi natukoy o ang mga sintomas ay nauugnay sa isa pang sakit na walang kaugnayan sa Lyme disease. Walang paggamot para sa PTLDS, at ang mga matagal na kursong antibiotic ay hindi napatunayang kapaki-pakinabang. 10



Diagnosis

Inirerekomenda ng CDC ang dalawang hakbang na proseso para sa pagsusuri sa pamamagitan ng sample ng dugo. Kung negatibo ang unang hakbang, hindi na kailangan ng karagdagang pagsusuri. Kung ang unang hakbang ay positibo o hindi tiyak, ang pangalawang hakbang ay dapat makumpleto. Ang pangkalahatang mga resulta para sa Lyme disease ay itinuturing na positibo kung ang unang pagsusuri ay positibo at ang pangalawang pagsusuri ay positibo. Ang mga kapansin-pansing aspeto tungkol sa pagsusuri sa Lyme ay ang pagtuklas ng mga antibodies at, dahil maaaring tumagal ng ilang linggo upang bumuo ng mga antibodies, maaaring mag-negatibo ang isang kamakailang nahawaang pasyente. Ang mga impeksyon sa iba pang mga sakit ay maaaring magdulot ng mga maling positibo. labing-isa

Paggamot

Noong 2020, ang Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology, at American College of Rheumatology ay nag-publish ng mga alituntunin para sa pag-iwas, pagsusuri, at paggamot ng Lyme disease. 12 Sa loob ng mga alituntuning ito, makikita ang mga rekomendasyon para sa pamamahala ng neurologic Lyme disease. Sa mga pasyente na may talamak na neurologic manifestations ng Lyme disease, tulad ng mga nagpapakita ng Lyme-associated meningitis, cranial neuropathy, radiculoneuropathy, o iba pang peripheral nervous system manifestations, IV ceftriaxone, cefotaxime, penicillin G, o oral doxycycline ay inirerekomenda bilang ginustong therapy ( TALAHANAYAN 1 ). Inirerekomenda ng mga alituntunin ang pagpili sa mga gustong antimicrobial batay sa mga salik tulad ng ruta ng pangangasiwa, side effect profile, kakayahang tiisin ang oral na gamot, at posibilidad na sumunod, dahil ang bisa sa iba't ibang regimen ay ipinakita na magkatulad. 13.14 Sa mga pasyente na may parenchymal involvement ng utak o spinal cord, tulad ng encephalitis o myelitis, ang IV therapy ay dapat gamitin sa oral therapy. Ang inirerekumendang tagal ng paggamot para sa mga pasyenteng may sakit na neurologic Lyme ay 14 hanggang 21 araw, at ang ruta ng paggamot ng pangangasiwa ay maaaring baguhin mula IV patungo sa bibig sa panahon ng therapy. 12



Sa mga ginustong antibiotic agent para sa paggamot, ang ceftriaxone at cefotaxime ay mas malawak na spectrum. Parehong IV ceftriaxone at cefotaxime ay mga third-generation cephalosporin antibiotics na pumipigil sa bacterial cell wall synthesis sa pamamagitan ng pagbubuklod sa penicillin-binding proteins. Mayroon silang microbiologic na aktibidad laban sa karaniwang gram-positive bacteria tulad ng methicillin-susceptible Staphylococcus aureus at Streptococcus pneumoniae at laban sa gram-negative bacteria, tulad ng enterobacterales . 15.16 Ang Cefotaxime ay mayroon ding aktibidad laban sa anaerobic bacteria, tulad ng Bacteroides spp . 16 Ang inirerekomendang dosis ng ceftriaxone sa neurologic Lyme disease ay 2 gramo IV tuwing 24 na oras. Ang 2-gramong dosing ay inirerekomenda sa 1-gramo na dosing upang makamit ang mas mataas na konsentrasyon sa loob ng central nervous system. Ang mga karaniwang masamang epekto na nauugnay sa pangangasiwa ng ceftriaxone ay kinabibilangan ng mga dermatologic na reaksyon, pagduduwal, pagsusuka, at pagtatae. labinlima Ang inirerekomendang dosis ng cefotaxime sa neurologic Lyme disease ay 2 gramo IV tuwing 8 oras sa mga taong may normal na renal function. Ang mga pagsasaayos ng dosis ay kailangan para sa mga may binagong renal function. Ang mga karaniwang masamang reaksyon na nauugnay sa paggamit ng cefotaxime ay dermatologic at gastrointestinal din sa kalikasan. 16

Ang IV penicillin G ay ang pinakamaliit na spectrum ng mga inirerekomendang antibiotic na ahente laban sa neurologic Lyme disease at gumagana sa pamamagitan ng paggambala sa bacterial cell wall synthesis. 17 Pangunahing gram-positive ang spectrum ng aktibidad nito ngunit mayroon ding aktibidad laban sa syphilis at iba pang impeksyon sa spirochetal, gaya ng Lyme disease. Ang mataas na dosis ng IV penicillin G ay kailangan para sa paggamot, na may inirerekumendang dosis na 18 milyon hanggang 24 milyong yunit bawat araw sa hinati-hati na dosis na ibinibigay tuwing 4 na oras. Ang mga pagsasaayos ng dosis para sa kapansanan sa bato ay kinakailangan. Maaaring kabilang sa mga masamang reaksyon ang mga dermatologic effect, gastrointestinal effect, at hypersensitivity. 17



Ang Doxycycline ay isang tetracycline antibiotic na pumipigil sa synthesis ng protina sa pamamagitan ng pagbubuklod sa 30S at posibleng 50S ribosomal subunit ng bacteria. Mayroon itong microbiologic na aktibidad laban sa gram-positive bacteria, kabilang ang methicillin-resistant S aureus at ilang gramo-negatibo. Ang inirerekomendang dosis ng doxycycline para sa neurologic Lyme disease ay 100 mg sa pamamagitan ng bibig tuwing 12 oras o 200 mg sa pamamagitan ng bibig tuwing 24 na oras. Maaaring bawasan ng iron at calcium ang pagsipsip ng doxycycline, at samakatuwid dapat itong inumin nang walang laman ang tiyan 1 oras bago o 2 oras pagkatapos kumain. Ang mga masamang reaksyon na nauugnay sa paggamit ng doxycycline ay pinsala sa esophageal, photosensitivity, at mga gastrointestinal na epekto. 18 Ayon sa kaugalian, ang doxycycline ay iniiwasan sa mga batang wala pang 8 taong gulang at sa mga buntis o nagpapasuso na kababaihan dahil sa mga alalahanin ng paglamlam ng permanenteng ngipin; gayunpaman, ang mga datos na ito ay pangunahing nakabatay sa mas lumang mga tetracycline. Sinusuportahan ng mas kamakailang data ang doxycycline bilang ligtas kapag ginamit sa maikling panahon sa maliliit na bata. 19

Tungkulin ng Parmasyutiko

Maaaring gampanan ng mga parmasyutiko ang maraming tungkulin sa pamamahala ng mga pasyenteng may sakit na neurologic Lyme. Bilang mga eksperto sa gamot, ang mga parmasyutiko ay natatanging nakaposisyon upang tumulong na magrekomenda ng pinakaangkop sa mga gustong ahente batay sa mga salik na partikular sa pasyente. Halimbawa, sa isang pasyenteng naospital na may sakit na neurologic Lyme, ang mataas na dosis ng IV ceftriaxone ay maaaring mas gusto dahil sa minsang araw-araw na pagdodos nito. Gayunpaman, sa isang taong may banayad na neurologic Lyme disease na pinamamahalaan sa komunidad, ang doxycycline ay maaaring mas gusto dahil sa oral availability nito.



Kasama ng pagtulong sa pagpili ng paunang therapy, ang kadalubhasaan ng parmasyutiko ay maaaring gamitin upang magbigay ng edukasyon sa pasyente at magsagawa ng pagpapayo sa pagsunod sa antibiotic. Ang isang kamakailang pag-aaral ay nagpakita na ang masinsinang pagpapayo sa parmasyutiko at mga serbisyo ng call-back ay humantong sa makabuluhang pinabuting mga rate ng pagsunod sa antibiotic at mataas na mga rate ng paglutas ng sintomas. dalawampu Ang mga parmasyutiko ay maaari ring tumulong sa pagtukoy ng mga pasyente na maaaring ilipat mula sa IV patungo sa oral therapy. Ang mga pamantayan para sa paglipat mula sa IV patungo sa oral therapy ay karaniwang nakabatay sa pangkalahatang klinikal na kalagayan ng mga pasyente, kakayahang magparaya sa oral na gamot, at pagkakaroon ng functional na gastrointestinal tract. Kabilang sa mga benepisyo ng paglipat mula sa IV tungo sa oral therapy ang pagbawas sa mga gastos, pagbawas sa mga pananatili sa ospital, at pagbawas sa mga komplikasyon ng IV line. dalawampu't isa Halimbawa, ang isang pasyente na nagsimula sa paggamot para sa neurologic Lyme disease na may ceftriaxone 2 gramo IV araw-araw ay maaaring ilipat sa oral therapy kapag sila ay clinically stable (hal., afebrile, leukocytosis na pagpapabuti, pagbuti ng mga sintomas), kayang tiisin ang oral therapy, at may functional gastrointestinal tract upang makumpleto ang kanilang 14-to-21-araw na kurso.

Ang isa pang mahalagang papel na ginagampanan ng mga parmasyutiko sa pamamahala ng Lyme disease ay ang pagtukoy sa mga pasyenteng nasa panganib para sa impeksyon at pagrerekomenda ng mga naaangkop na paraan ng pag-iwas. 22 Ang mga ticks na nagdadala ng Lyme disease ay karaniwang naninirahan sa basa-basa, mahalumigmig na mga kapaligiran, malapit sa madamo o makahoy na lugar. Samakatuwid, ang mga indibidwal na gumugugol ng oras sa labas sa mga rehiyon na may mataas na prevalence ng mga ticks na nahawaan ng Lyme ay maaaring nasa mas mataas na panganib para sa impeksyon. 23 Makikilala ito ng mga parmasyutiko at magpapayo sa mga pasyenteng nasa panganib na magsagawa ng pang-araw-araw na pagsusuri sa tik at gumamit ng mga pansariling paraan ng proteksyon at repellent para maiwasan ang kagat ng garapata ( TALAHANAYAN 2 ). Kasama sa mga personal na hakbang sa proteksyon ang pag-iwas sa mga mapanganib na tirahan, pagsusuot ng mapusyaw na kulay na damit, at pagsusuot ng mahabang manggas at pantalon. Ang mga inirerekomendang repellent para sa pag-iwas sa kagat ng garapata ay kinabibilangan ng N,N-diethylmeta-toluamide (DEET), picaridin, ethyl-3-(N-n-butyl-N-acetyl) aminopropionate (IR3535), langis ng lemon eucalyptus (OLE), p- Menthane-3,8-diol (PMD), 2-undecanone, o permethrin. 12 Ang bawat produkto ay dapat gamitin ayon sa mga tagubilin ng tagagawa.



Konklusyon

Ang sakit na Neurologic Lyme ay isang magagamot na sakit na maaaring maiwasan sa pamamagitan ng mga personal na hakbang sa proteksyon. Ang mga parmasyutiko sa parehong mga setting ng inpatient at outpatient ay maaaring makatulong sa pagbibigay ng mga serbisyo upang tulungan ang mga pasyente. Ang mga parmasyutiko sa inpatient ay maaaring gumawa ng mga rekomendasyon at pagsasaayos ng pharmacologic habang ang mga parmasyutiko ng komunidad ay maaaring magbigay ng pagpapayo sa gamot sa kahalagahan ng pagsunod sa gamot upang maiwasan ang PTLDS at edukasyon para sa pag-iwas sa sakit na Lyme.

MGA SANGGUNIAN

1. CDC. Sakit na Lyme. Enero 2022. www.cdc.gov/lyme/index.html.
2. CDC. Ilang tao ang nakakuha ng Lyme disease. Enero 2021. www.cdc.gov/lyme/stats/humancases.html.
3. CDC. Data ng Pagsubaybay. Oktubre 2022. www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/surveillance-data.html.
4. CDC. Paghawa. Enero 2020. www.cdc.gov/lyme/transmission/index.html.
5. CDC. Pag-alis ng tik at pagsubok. Mayo 2022. www.cdc.gov/lyme/removal/index.html.
6. CDC. Mga palatandaan at sintomas ng hindi ginagamot na Lyme disease. Enero 2021. www.cdc.gov/lyme/signs_symptoms/index.html.
7. CDC. Sakit sa Neurologic Lyme. Agosto 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/NeurologicLyme.html.
8. CDC. Lyme arthritis. Oktubre 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/LymeArthritis.html.
9. CDC. Lyme carditis. Pebrero 2022. www.cdc.gov/lyme/treatment/lymecarditis.html.
10. CDC. Post-treatment Lyme disease syndrome. Enero 2022. www.cdc.gov/lyme/postlds/index.html.
11. CDC. Diagnosis at pagsusuri. Mayo 2021. www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/index.html.
12. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Mga alituntunin sa klinikal na kasanayan ng IDSA, AAN, at ACR: 2020 na mga alituntunin para sa pag-iwas, pagsusuri, at paggamot ng Lyme Disease. Clin Infect Dis , 2021;72(1):e1-e48.
13. Bremell D, Dotevall L. Oral doxycycline para sa Lyme neuroborreliosis na may mga sintomas ng encephalitis, myelitis, vasculitis o intracranial hypertension. Eur J Neurol. 2014; 21:1162-1167.
14. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist  L, et al. Paghahambing ng intravenous penicillin G at oral doxy para sa paggamot ng Lyme neuroborreliosis. Neurology . 1994;44(7):1203-1207.
15. Ceftriaxone. Package Insert. Basel, Switzerland: Sandoz. 2013. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/065169s022lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
16. Cefotaxime. Package Insert. Paris, France:  Sanofi-Aventis, 2015. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/050547s071,050596s042lbl.pdf Accessed October 21, 2022.
17. Penicillin G. Package Insert. Deerfield, IL: Baxter Healthcare Corp. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/050638s019lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
18. Doxycycline. Pagsingit ng package. Canonsburg, PA: Mylan. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/90431Orig1s010lbl.pdf. Accessed October 19, 2022.
19. Pöyhönen H, Nurmi M, Peltola V, et al. Paglamlam ng ngipin pagkatapos ng paggamit ng doxycycline sa mga bata. J Antimicrob Chemother. 201.
20. Paravattil B, Zolezzi M, Nasr Z, et al. Isang interventional call-back na serbisyo upang mapabuti ang naaangkop na paggamit ng mga antibiotic sa mga botika ng komunidad. Antibiotics (Basel). 2021;10(8):986.
21. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Pagpapatupad ng antibiotic stewardship program: mga alituntunin ng Infectious Diseases Society of America at ng Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis . 2016 Mayo 15;62(10):e51-e77.
22. Jen C, Dorado V, Lu B, et al. Lyme disease: ang papel ng parmasyutiko sa paggamot at pag-iwas. US Pharm . 2016;41(4):22-26.
23. CDC. Pigilan ang Lyme disease. Abril 2022. www.cdc.gov/ncezid/dvbd/media/lymedisease.html#:~:text=People%20living%20in%20or%20visiting,your%20risk%20of%20Lyme%20disease.

Ang nilalamang nilalaman sa artikulong ito ay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang nilalaman ay hindi inilaan upang maging isang kapalit para sa propesyonal na payo. Ang pag-asa sa anumang impormasyong ibinigay sa artikulong ito ay nasa iyong sariling peligro.